经典病例（九十）青年男性，体型肥胖，有糖尿病家族史，合并高脂血症、非酒精性脂肪肝
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：方**，性别男、年龄34岁、就诊时间2024-06-09、出生地 广东省汕尾市。
l 主诉：发现血糖升高4年，控制欠佳1月。
l 现病史：患者4年前体检查空腹血糖升高（具体不详），无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦等表现，至外院就诊，自诉进一步完善OGTT试验等明确诊断为“2型糖尿病”，曾予以“甘精胰岛素注射液+利拉鲁肽注射液+二甲双胍片”联合降糖，用药史血糖控制可。2年前自诉曾至香港就诊，完善检查后遵医嘱停用降糖药物，维持生活方式管理；后患者停药后未控制饮食、加强运动等，且未规律监测血糖。近1月常饮酒、完全未控制饮食，自测空腹血糖波动在12-17mmol/L，现为进一步诊治就诊。起病来，患者睡眠、精神、食欲可，大小便正常，近半年体重增加约5Kg。
l 既往史：有高脂血症、未用药；有高尿酸血症，否认痛风发作、肾结石等病史，未用药；否认高血压病；否认乙肝、肺结核等传染病史。家族史；父亲有2型糖尿病病史。
l 其他：已婚已育，配偶及子女体健。否认吸烟史，饮酒史10年，每周饮酒3-5次，常饮啤酒、白酒等，具体量未能提供。
2、检查结果
l 体格检查：身高173cm，体重86Kg，BMI28.73Kg/m2，腰围92cm，BP 134/82mmHg，心肺腹未见异常；双下肢足背动脉搏动正常。
l 实验室检查：
一般项目：血常规未见明显异常；
尿常规：尿糖4+、尿酮体+、尿蛋白-；
尿蛋白三项：ACR 0.69mg/mmol（0-3）；
肝功八项：ALT、AST正常；GGT 164U/L(10-60)；
肾功三项：680.4umol/L（208.3-428.4）；
空腹C肽：2.52ng/mL(0.78-5.19)；
空腹胰岛素：7.00mIU/L(1.87-23.10)；
空腹葡萄糖：9.79mmol/L.；
糖化血红蛋白：9.6%；
血脂四项：总胆固醇5.59mmol/L，甘油三酯4.02mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.85mmol/L。
l 其他检查：肝胆胰脾超声：轻度脂肪肝。心电图：窦性心律，大致正常心电图。
3、诊断
l 主要诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症 2.肥胖症 3.高脂血症 4.轻度脂肪肝 5.高尿酸血症
l 诊断依据：1.成年起病，体型肥胖，有多次空腹血糖＞7.0mmol/L,既往外院检查诊断“2型糖尿病”，无明显自发酮症酸中毒倾向，有糖尿病家族史，故诊断“2型糖尿病”明确；近年前未用降糖药物、且近期未生活方式管理，查糖化血红蛋白9.7%、尿糖4+ 尿酮体+，考虑诊断“2型糖尿病酮症”。根据查体BMI 28.73Kg/m2，＞28Kg/m2符合肥胖症诊断。3-5根据辅助检查结果诊断。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：甘精胰岛素注射液 20IU 睡前 皮下注射+利拉鲁肽注射液 0.6mg qd 皮下注射+二甲双胍片 0.5g tid 口服；近2年未用药，且未加强生活方式管理。
l 本次治疗方案：
一般治疗：低脂低嘌呤糖尿病饮食，每日中等强度运动＞30分钟，每日饮水量在2-3L，避免无主食餐；嘱患者戒酒；加强血糖、血压监测，空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L，餐后2小时血糖控制在6-8mmol/L,警惕低血糖。
药物治疗：因患者个人工作原因，无法住院治疗，无法执行每日三短一长胰岛素强化方案，综合考虑后予以“德谷门冬双胰岛素 16IU Bid（餐前） 皮下注射+二甲双胍片 0.5g tid 口服”降糖治疗，根据血糖及时调整胰岛素治疗剂量；“阿托伐他汀钙片 20mg qn 口服”调脂治疗；“非布司他片 20mg qd 口服”降尿酸治疗。
2、随访情况
l 随访建议：3天后复查尿液分析；1月后复查肝肾功能、葡萄糖、尿液分析、血脂等；3月复查糖化血红蛋白、葡萄糖、血尿常规、肝肾功能、血脂四项、电解质、尿蛋白三项，可考虑完善C肽释放试验检查。
l 随访检查/检验结果：
2024-06-15 尿液分析：尿糖 4+，尿酮体+-.
用药1月时患者因出差未能复诊。
2024-09-10 糖化血红蛋白 6.9%，空腹葡萄糖 6.0mmol/L，血常规、肝功能、血脂四项未见明显异常；肾功三项 尿酸512.3umol/L；未能完善胰岛功能检查。
日常指尖血糖监测：空腹血糖波动在4.4-6.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在6-10mmol/L，多以晚餐后血糖偏高为主（晚餐时外出就餐多、为优势主餐）。
l 治疗调整：
2024-06-15 加用达格列净片 10mg qd 口服；余治疗未调整。
2024-09-10 调整治疗：德谷门冬双胰岛素注射液 14IU qd（晚餐前）皮下注射+利拉鲁肽注射液 0.6mg qd 皮下注射+二甲双胍片 0.5g tid 口服+达格列净片 10mg qd 口服；可根据血糖及时调整胰岛素剂量，拟逐渐减少胰岛素用量；反复加强患者教育，指导饮食和运动。
三、总结与思考
1、病例小结
青年男性，体型肥胖，有糖尿病家族史，合并高脂血症、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症，平时血压可，广东省汕尾市人，平时喜食海鲜、老火汤，平素无运动习惯，近2年未规律治疗，现血糖控制差、糖化血红蛋白＞9%，尿酮体+，符合启动胰岛素强化治疗。
2、诊疗思考
该患者青年起病，体型肥胖，有糖尿病家族史，合并多种代谢问题，平时生活习惯欠佳。糖尿病作为慢性病，患者教育至关重要，应在疾病治疗全程高度重视，好的治疗应是患者依从性最高的治疗，对该患者而来，30岁起病，对糖尿病、肥胖症认识不足、重视程度不够，且工作忙碌、治疗配合程度不高。此次就诊时首先利用大量时间对患者进行教育，沟通疾病管理计划，指导饮食和运动等，同时充分了解患者工作生活习惯，结合患者血糖，采用“德谷门冬双胰岛素”每日2次联合口服降糖药物强化方案，该方便、有效、患者依从性提高，同时全程线上、线下随访患者。经3月强化治疗后糖化血红蛋白下降满意，结合患者饮食未能完全控制、结合晚餐后血糖偏高、体型肥胖等特点，同时考虑“德谷门冬双胰岛素”特点，调整为“德谷门冬双胰岛素”优势主餐前注射，同时联合利拉鲁肽、二甲双胍、达格列净片治疗，稳定血糖、改善胰岛素抵抗、减重等综合管理，以期待改善患者整体代谢情况、长期血糖控制达标、减少并发症等。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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