病例经典病例（八十三）患者老年男性，糖尿病慢性并发症入院，降糖方案调整为胰岛素替代

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：85岁男性，退休干部。

l 因“血糖升高30余年，口干乏力1周”入院

l 现病史：30年前外院体检血糖高、诊断为“2型糖尿病“，给予口服降糖药“二甲双胍0.5bid治疗，血糖可控制，近5年血糖逐渐升高，加用”瑞格列奈1mgtid”，1年前患者血糖8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L，当地医院给予加用“赖脯胰岛素50早餐前10U”，联合“二甲双胍0.5bid，瑞格列奈1mgtid”。平素测空腹血糖8-9mmol/L。1周来患者口干乏力，昨日自测空腹血糖13.5mmol/L。便秘，长期服用番泻叶。夜尿2-3次。

l 既往史：高血压10年，血压最高180/100mmhg，口服厄贝沙坦0.15qd；冠心病10年，口服阿司匹林0.1qd，阿托伐他汀10mgqn。前列腺增生病史，口服“坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd”。有高脂血症病史。

l 其他：儿子患2型糖尿病

2、检查结果

l 体格检查：血压117/74mmhg，心率87bpm，身高171cm，体重59kg，BMI 20.18kg/m²，心肺无明显异常，足背动脉搏动减弱。

l 实验室检查：

一般项目：血常规、尿常规正常。血钙2.38mmol/L，血磷1.28mmol/L，

血碱性磷酸酶57u/L，丙氨酸氨基转移酶5u/L，天门冬氨酸转移酶18U/L,尿素8.3mmol/L，血肌酐108.3umol/L，尿肌酐3.79mmol/L，肾小球滤过率49.8ml/min；糖化血红蛋白10.1%，空腹C肽0.433ng/ml，2小时C肽2.63ng/ml，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199正常。TSH3.69pmol/L。尿酸507umol/L。24小时尿蛋白定量：68mg/24H，尿微量白蛋白定量4mg/24H。

l 影像学检查：

心脏彩超：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变，三尖瓣关闭不全（轻度）。EF61%，舒张功能减退。

胸部CT：双肺多发磨玻璃结节，双肺多发实性结节影（考虑腺体前驱性病变与局灶性炎症鉴别），建议定期复查，主动脉、冠状动脉硬化。

颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，双侧椎动脉未见明显异常。

泌尿系彩超+肾血管：双肾动脉阻力指数增高。

双下肢动脉彩超：股总-腘动脉硬化病粥样斑块形成。

甲状腺彩超：左叶甲状腺结节，CTIRADS3类。

肝胆彩超：肝囊肿。

动态心电图：窦性心率、偶发房性早搏、偶发室性早搏。

l 眼底检查：由于颞上象限网膜散在点片状出血灶，左叶黄斑区可见金箔样反光，颞侧周边网膜散在出血点。考虑双眼糖尿病性视网膜病变，左叶黄斑前膜。

l 感觉阈值测定：右足40.7V，左足44.9V。

3、诊断

1.2型糖尿病伴多个并发症 双眼糖尿病性视网膜病 糖尿病周围血管病 糖尿病周围神经病

2.高血压3级很高危

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.便秘

5.血脂异常

6.高尿酸血症

7.颈动脉硬化并斑块

8.双下肢动脉硬化并斑块形成

9.肺结节

10.左眼黄斑前膜

11.左侧甲状腺结节

12.前列腺增大并钙化

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：“赖脯胰岛素50早餐前10U，二甲双胍0.5bid，瑞格列奈1mgtid，厄贝沙坦0.15qd，阿司匹林0.1qd，阿托伐他汀10mgqn，坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd。

l 本次治疗方案：

一般治疗：加强健康宣教、监测血压血糖，请营养科、泌尿外科、眼科等相关科室会诊协助诊治。

药物治疗：胰岛素泵强化降糖治疗后（门冬胰岛素基础率12，三餐前大剂量为6,9,9），续贯胰岛素笔皮下注射胰岛素治疗（早餐前德谷门冬双胰岛素18U，午餐前门冬胰岛素9U、晚餐前门冬胰岛素9U），硫辛酸0.3qd，阿托伐他汀20mgqd，厄贝沙坦0.15qd，阿司匹林0.1qd，阿托伐他汀20mgqn，坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd，非那雄胺片5mgqn，羟苯磺酸钙0.5tid，地衣芽孢杆菌0.5tid。

2、随访情况

患者出院后1月返院就诊，仍便秘，给予加用比沙可啶肠溶片5mgqd口服，鼓励其多饮水、吃蔬菜水果，改善生活方式，养成定时排便习惯。空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L。血压115/70mmhg

三、总结与思考

1、病例小结

患者老年男性，糖尿病慢性并发症入院，合并高血压、冠心病等多种慢性病，胰岛功能差，且肾脏储备功能减低，降糖方案调整为胰岛素替代治疗，并兼顾相关并发症的治疗。

2、诊疗思考

在病程长的老年糖尿病患者，往往合并有糖尿病慢性并发症及合并症，基础疾病多，胰岛功能明显减退，在有效安全降糖的同时，兼顾靶器官的获益及保护：如心、肾等。血糖控制目标适当放宽（糖化血红蛋白7%，空腹血糖6-7mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L），充分评估降糖治疗的风险和获益。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)