病例经典病例（八十二）患者为中年女性，血糖升高多年，采用口服药降糖，依从性较差

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别：女 年龄：67 就诊时间：2024年8月27日

l 主诉：血糖升高 20余年，多饮多尿、视物模糊2年余。

l 现病史：患者于 20余年前体检发现血糖升高，静脉空腹血糖 14mmol/L，当时无多饮、多尿、多食无头晕头痛，无胸闷气促，无视物模糊，无四肢麻木，无乏力，无恶心呕吐，无尿急尿痛，无泡沫尿，无间歇性跛行，无体重变化。当时降糖方案“二甲双胍2粒 tid、格列齐特2粒 tid”，自诉血糖控制可，未规律测得血糖。后因血糖控制不佳于外院反复住院，2年前出现多饮多尿，夜尿 1-2次，伴泡沫尿，伴视物模糊，伴间歇性跛行，伴右侧下肢麻木，无恶心呕吐，无头晕头痛，未规律服用降糖药，血糖控制情况不详。2月前患者出现阵发性咳嗽，伴咽痛，无咳痰伴双下肢水肿，予止咳化痰对症处理，症状未见明显缓解。患者昨日测得随机血糖 20mmol/L，伴反酸、诉视物模糊，多饮，伴双下肢水肿，无多尿，无泡沫尿，无恶心呕吐，无头晕头痛无胸闷气促。遂至我院急诊就诊，查随机葡萄糖：21.53mmol/L；B-羟丁酸：1.11mmol/L；血清碳酸氢盐(HC03)测定：19.4mol/L；考虑“2型糖尿病伴酮症酸中毒”，予胰岛素降糖、补液降压等治疗后，患者血糖较前减低(早餐前 12.7mmol/L)，症状稍缓解。现患者为求进一步治疗遂至我院我科就诊，门诊拟“2型糖尿病伴酮症酸中毒”收入我科，自起病以来，患者精神，睡眠，胃纳一般，大便正常，小便如上所述，近半年体重未见明显变化。

l 既往史：平素健康状况：一般

曾患有疾病史：有高血压3年，规律服用“硝苯地平控释片、厄贝沙坦，最高血压220/?mmHg，急性左侧桥脑 脑梗死(大动脉粥样硬化型)高脂血症、腰椎间盘突出伴神经根病神经根型颈椎病，有近期用药史。

传染病史：否认

食物或药物过敏史：无

手术外伤史：有2023年行白内障手术，术后恢复佳。

输血史：无。

l 个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟史无，嗜酒史：无，无冶游史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无近期长途旅行。

l 婚育史：已婚

l 月经史：15岁(5-7天)/(28-30天)LMP：56，痛经：无，不规则流血史：无

l 家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史。家父糖尿病病史

2、检查结果

l 体格检查

T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP145/67 mmHg

贫血貌，体重：62Kg身高：160cm，BMI：24.22kg/m²。颈围 35.5cm，腰围94cm，臀围：97.2cm，腰臀比：0.97。体毛分布正常，无特殊面容，体型中等。无黑棘皮征，无黄色瘤、痛风石、紫纹、溃疡及色素沉着，无皮肤破损。甲状腺无肿大触诊未及结节，无震颤，无压痛，听诊未及血管杂音。无甲亢眼征、结膜充血及晶体混浊。双侧小腿以下皮肤颜色未见明显异常，肢端皮肤尚可，双侧足背动脉、胫前动脉搏动对称，搏动正常。

l 实验室检查：

1、三大常规：

白细胞计数：14.13x10⁹/L；中性粒细胞百分率：82.8%；淋巴细胞百分数：7.4%；血红蛋白：90g/L；血小板计数：519x10⁹/L；

2024-09-03复查 静脉血细胞分析：白细胞计数：14.15*10⁹/L；中性粒细胞百分率：80.9%；嗜酸性粒细胞百分数：3.7%；血红蛋白：79g/L；血小板计数：499*10⁹/L；

尿干化学分析：尿葡萄糖：4+一；尿酮体：1+mmo1/L；pH值：5.00—；尿蛋白：1+—；2024-08-31 复查尿干化学分析：尿葡萄糖：微量一；尿酮体：阴性(-)mmol/L；尿蛋白：微量一；

粪便分析未见明显异常。

2、肝肾功能：葡萄糖：22.20mmol/L；钠：133.3mmol/L；氯：104.3mmol/L；钙：2.15mmol/L；丙氨酸氨基转移酶：74U/L；总蛋白：57.1g/L；白蛋白：260g/L；Y-谷氨酰基转移酶22.7U/L；血清总胆汁酸：16umol/L；总胆红素：6.6umol/L；直接胆红素：13umol/L；天门冬氨酸氨基转移酶：11.6U/L；2024-9-3复查总蛋白：55.4g/L，白蛋白28.2g/L；

3、糖代谢：血糖(空腹)：13.51mmo1/L；C肽(空腹)：28.5ngmL；血糖(2小时)：24.85mmol/L；C肽(2小时)：3.09ng/mL；

果糖胺(酶法)：233umol/L；

糖尿病自身抗体四项检测：抗谷氨酸脱羧酶抗体：＜0.5IU/mL；抗酪氨酸磷酸酶抗体：<0.5IU/mL；抗胰岛素抗体：<0.5IU/mL；抗胰岛细胞抗体：5.25IU/mL；

4、脂代谢：总胆固醇：457mmol/L；甘油三酯：0.78mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：1.03mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：3.06mmol/L：

5、骨代谢：

钙：2.04mmol/L；无机磷：0.96mmol/L；镁：0.56mmol/L；铜：29.10umol/L；锌6.1umol/L；血清铁：5.20umol/L；叶酸：9.89ng/mL；维生素B12：91.0pmol/L；总I型前胶原氨基末端前肽：24.30ng/mL；骨钙素N端中分子片段：4.53ngml/L；β-胶原降解产物：0.40ng/mL；

6、肿瘤指标：

癌胚抗原：1.66ng/ml；甲胎蛋白：1.21ngmL；糖类抗原 125：17.10U/mL；糖类抗原199：9.55U/ml；

7、心功能：

肌酸激酶：51.0U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：9.0U/L；乳酸脱酶：129.0U/L；羟基丁酸脱氢酶：98U/L；血清肌酸激酶同工酶(ckmb)质量测定：1.0ng/ml；同型半胱氨酸：12.24umol/L；

8、其他检验检查：

2024-8-28B-羟丁酸：0.74mmol/L；2024-8-31复查B-羟丁酸：0.04mmol/L；乳酸：1.0mmol/L；

B型钠尿肽前体：207.40pg/mL；胰功两项：淀粉酶：40.0U/L；脂肪酶：108.0U/L；

血沉：120mm/h；

【随机尿微量白蛋白+尿肌酐 】：尿微量白蛋白/尿肌酐比值： 40.42mg/mmol；尿微量白蛋白/尿肌酐比值：358mg/g；尿微量白蛋白：184.2mg/L；25-羟基维生素D总水平：26.16ng/mL；降钙素原检测(化学发光法)：0.250ng/mL；

超敏CRP：161.28mg/L；

【血清转铁蛋白^铁三项】：转铁蛋白：0.92g/L；血清铁：4.30umol/L；血清总铁结合力：27.20umol/L；未饱和铁结合力：22.9umol/L；

降钙素原检测：0.250ng/mL；超敏CRP：161.28mg/L；

【血清转铁蛋白^铁三项 】：转铁蛋白：0.92g/L；血清铁：4.30umol/L； 血清总铁结合力：27.20umol/L；未饱和铁结合力：22.9umol/L；

【网织红细胞计数(Ret)】：网织红细胞比率：1.68%；网织红细胞绝对值：42.700x10⁹/L；未成熟网织红细胞：20.10%；网织红血红蛋白含量表达值：25.6pg；

【免疫八项】：免疫球蛋白G：16.40g/L；免疫球蛋白A：3.90gL；免疫球蛋白M：1.52g/L；β2-微球蛋白：4.41mg/L，铜蓝蛋白：0.63g/L；

【促红细胞生成素】：促红细胞生成素(EPO)化学发光法：28.50mIU/mL；

【血清蛋白电泳】：白蛋白：44.3%；α1球蛋白：10.3%；α2-球蛋白：17.0%；β1球蛋白：6.2%；β2球蛋白：8.6%；γ-球蛋白：13.6%；

l 影像学检查：

【[胸部，平扫]】：1、拟两肺少许支气管炎，建议结合临床。2、主动脉、冠脉硬化。

【[心脏彩色超声(加心功能)二维]】：主动脉瓣退行性变。左室收缩功能测值未见异书。

【[甲状腺彩超，二维]】：甲状腺多发结节，CTIRADS 3类。

【[肝胆脾胰+门]静脉彩超，二维]】：1、肝内未见占位病变，血流未见异常。2、胆囊未见结石。胆总管上段未见明显扩张。3、脾脏不大，血流未见异常。4、胰头、胰体不大

【[双侧下肢动脉彩超全程二维]】双下肢动脉粥样硬化声像：致左侧胫后、右侧胫前、足背动脉及双侧腓动脉不均句狭窄，节段性闭塞可能。

【[泌尿系彩超(加肾血管)二维]】：1、双肾大小正常，未见结石及积液，双肾血流未见明显异常。2、双输尿管上段未见扩张。3、膀胱未见结石

【[双侧颈动脉彩超，二维]】：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块声像。

【(心电图室)心电图】：窦性心律，大致正常心电图

入院后予胰岛素泵强化降糖，消酮，降钾，GI补液，抗感染，纠正低蛋白，纠正贫血改善循环，营养神经及护胃等对症支持治疗。患者血常规提示贫血，建议患者行骨髓穿刺，进一步明确贫血原因，患者及家属表示拒绝。

3、诊断

1、2型糖尿病性肾病G3A3

2、2型糖尿病伴有多个并发症

3、2型糖尿病性酮症酸中毒

4、低蛋白血症

5、2型糖尿病性周围血管病

双侧 颈动脉粥样硬化 伴斑块

双 下肢动脉粥样硬化闭塞症

6、2型糖尿病伴血糖控制不佳

7、中度贫血 缺铁性?巨幼细胞性?

8、维生素 D缺乏病

9、维生素 B12缺乏

10、低钠血症

11、高钾血症

12、高脂血症

13、高血压病3级(很高危)

14、多发甲状腺结节 3类

15、神经根型颈椎病

16、腰椎间盘突出伴神经根病

17、胃食管反流 可能

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：”二甲双胍2粒 tid、格列齐特2粒 tid”

l 本次治疗方案：入院后予胰岛素泵强化降糖，消酮，降钾，GI补液，抗感染，纠正低蛋白，纠正贫血改善循环，营养神经及护胃等对症支持治疗。

一般治疗：1、低盐低脂饮食，糖尿病饮食，定期监测血压及血糖，定期门诊复查随诊；定期复查血脂。一周后内分泌门诊复诊。

2、营养膳食建议：糖尿病、优质低蛋白、低盐低脂低嘌呤饮食；忌高糖、高脂高热量食物，宜粗细粮搭配，适当控制热量摄入，维持正常体重。

药物治疗：德谷门冬双胰岛素早上20个单位，晚上18个单位

多格列艾汀，37.50mg，口服，QD(中午服用)

阿卡波糖，50mg，口服，TD

其他药物等

2、随访情况

l 随访建议：定期复查肝功能，CX3生化八项，血常规，降钙素、C反应蛋白，不适随诊。

l 随访检查/检验结果：血糖控制尚可。

l 治疗调整：维持原有方案。

三、总结与思考

1、病例小结

患者中年女性，血糖升高多年，采用口服药降糖，依从性较差，血糖控制不理想，出现酮症，需使用胰岛素强化降糖。

2、诊疗思考

患者在入院后通过胰岛素泵治疗血糖控制理想，需坚持使用胰岛素降糖维持正常血糖水平，考虑其依从性较差难以坚持三短一长降糖方案，故为其采用双胰岛素BID作为替代治疗，并对患者进行健康教育，强调饮食、运动控制的重要性。目前患者血糖控制理想，足以证明双胰岛素的疗效不亚于三短一长方案，与此同时，对比三短一长的复杂性，双胰岛素对于患者日常的血糖控制而言，更为简单方便，能够提高治疗的依从性以及满意度。

参考文献：

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)