病例经典病例（八十一）患者为老年女性，61岁，急性病程

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别女、年龄61岁、于2024-9-04步行入病房

l 主诉：头晕、发现血糖升高半天。

l 现病史：患者半天前因“劳动”后出现头量，呈天旋地转样，伴恶心，呕吐3次，呕吐为非咖啡色样物，伴腹泻3天，无腹胀、腹痛，无大小便失禁，无肢体偏瘫，伴视物模糊，伴口干、多饮、乏力，无心悸、手抖，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、发热等，遂至我院急诊治疗，查静脉血糖21.14mmol/L，遂至我科门诊就诊，由门诊拟“头晕和眩晕、血糖升高”收入我科。起病以来，精神疲倦，睡眠胃纳一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。

l 既往史：否认肝炎史、疟疾史、结核里，否认高血压史、冠心病史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

l 个人史：生于四川省内江市东兴区，久居本地，否认疫水，疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认酒史、吸烟史。

l 月经史：55岁绝经，绝经后无阴道流血等。

l 婚育史：适龄结婚。育1子1女，子女体健。

l 家族史：否认家族糖尿病病史。否认家族成员中有肝炎、肺结核等传染病史，否认家族成员中有“地中海贫血”“白化病”“先天愚型”等遗传病史。

2、 检查结果

l 体格检查：体温：36.3℃ 脉搏：107次/分 呼吸：20次/分 血压：116/79mnHg 身高：158cm 体重：65.5Kg

l 实验室检查：

一般项目：2024-09-04我院生化系列：A/G1.01，钠133(mmol/L)，淀粉酶24(0/L)，总胆固醇 5.71(mmol/L)↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.91(mmol/L)，氯化物 97.4(mmol/L)，总二氧化碳17.9(mmol/L)，葡萄糖 21.14(mmol/L)，AST/ALT 0.94；颅脑CT末见异常。入院指尖血糖17.4mmol/L，血酮1.5mmol/L。糖化血红蛋白14.2%。

l 影像学检查：肝内胆管结石。胆、脾、胰未见明显异常。左肾囊肿。右肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈动静脉来见明显异常；左室舒张功能减退；轻度二尖瓣反流。

3、诊断

l 初步诊断：1.2型糖尿病伴有并发症 2.2型糖尿病性酮症 3.高脂血症 4.头晕

l 诊断依据：患者老年女性，自诉既往无特殊病史，本次主因“头晕、发现血升高半天”入院，入院体检：体温：36.3℃ 脉搏：107次/分 呼吸：20次/分 血压：116/79mmHg，发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情疲惫，呼吸运动正常，呼吸节律正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，心率107次/分，心律齐整，未闻及明显杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛、无反跳痛，无明显肾区叩击痛，肠鸣音正常。专科情况：BMI 26.24kg/m²，双足足背动脉搏动未扪及减弱。辅助检查：2024-09-04我院生化系列：A/G1.01，钠133(mmol/L)，淀粉酶24(0/L)，总胆固醇 5.71(mmol/L)↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.91(mmol/L)，氯化物 97.4(mmol/L)，总二氧化碳17.9(mmol/L)，葡萄糖 21.14(mmol/L)，AST/ALT 0.94；颅脑CT末见异常。入院指尖血糖17.4mmol/L,血酮1.5mmol/L。糖化血红蛋白14.2%。

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：

降脂：阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qn；

降糖：盐酸二甲双胍缓释片 0.5g早晚餐后口服 bid；伏格列波糖分散片 0.2mg 三餐前第一口饭嚼服 tid；德谷门冬双胰岛素注射液 早餐前16iu、晚餐前12iu 皮下注射(根据血糖调整胰岛素剂量)。

2、随访情况

1、糖尿病低盐低脂规律饮食，适当运动，控制体重；

2、定期测血糖血压、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿白蛋白肌酐比值等，每年至少行一次眼底检查；

3、如出现心悸、手抖、出汗等低血糖表现，需及时进葡萄糖或含糖食物并及时就诊；

4、1周后我科门诊复诊，根据实际血糖情况必要时调整降糖方案；

5、如有不适，及时就诊。

三、总结与思考

1、病例小结

1、老年,女性，61岁，急性病程。既往：否认肝史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

2、现病史：患者半天前因“劳动”后出现头晕，呈天旋地转样，伴恶心，呕吐3次，呕吐为非咖啡色样物，伴腹泻3天，无腹胀、腹痛，无大小便失禁，无肢体偏瘫，伴视物模糊，伴口干、多饮、乏力，无心悸、手抖，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、发热等，遂至我院急诊治疗，查静脉血糖21.14mmol/L，遂至我科门诊就诊，由门诊拟“头晕和眩晕、血糖升高”收入我科。起病以来，精神疲倦，睡眠胃纳一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。

3、入院体检：体温：36.3℃ 脉搏：107次/分 呼吸：20次/分 血压：116/79mmHg，发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情疲童，呼吸运动正常，呼吸节律正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，心率107欢/分，心律齐整，未闻及明显杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛、无反跳痛，无明显肾区叩击痛，肠呜音正常。

4、专科情况：BMI26.24kg/m²，双足足背动脉搏动未扪及减弱。

5、辅助检查： 2024-09-04我院生化系列：A/G1.01，钠133(mmol/L)，淀粉酶24(0/L)，总胆固醇 5.71(mmol/L)↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.91(mmol/L)，氯化物 97.4(mmol/L)，总二氧化碳17.9(mmol/L)，葡萄糖 21.14(mmol/L)，AST/ALT 0.94；颅脑CT末见异常。入院指尖血糖17.4mmol/L，血酮1.5mmol/L。糖化血红蛋白14.2%。

2、诊疗思考

该患者为老年女性，急性病程，新发2型糖尿病患者；胰岛素强化降糖治疗控制血糖平稳后，予选择德谷门冬双胰岛素 早晚餐前bid方案联合口服药物降糖治疗，血糖控制平稳。对于初发糖尿病血糖高的老年患者，选择德古门冬双胰岛素bid联合口服药降糖方案，减少胰岛素注射次数，提高老年人注射胰岛素的依从性，同时也有良好有效控制血糖的效果。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》也推荐双胰岛素在老年患者中有效，安全性好且可耐受及持续性。

参考文献：

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》