喉罩漏气困扰喉罩使用

从1983年Archie Brain发表第一篇关于喉罩的文献到现在41年，据2011年英国的一份报告，该国喉罩的使用比例已达全身麻醉的56%。我们科室具体数据不清，除外神经阻滞及气管插管外，粗略估计喉罩使用率在40%以上，随着椎管内麻醉的减少以及喉罩的自身优势，以后应该还会更高。

（一）喉罩的分类

回看Brain的第一根喉罩真的是简陋之极，而现在喉罩的种类五花八门，如防反流喉罩，插管型喉罩，可弯曲喉罩等等，各个厂家在很多细节上进行改进，并宣称自己产品的优点，并号称自己是第三代第四代喉罩。这点我还是比较喜欢麻醉大佬Miller的提法，根据声门控制原理进行分类：第一类为“有罩囊的喉周密封”（Cuffed perilaryngeal sealers）我们见到的大多数喉罩都是此种类型；第二类为“无罩囊解剖学预成型密封”（Cuffless Anatomically Preshaped Sealers），典型产品如SLIPA， i-gel等，也就是我们说的免充气喉罩。2009年，气道管理大咖Cook提出“代”的概念，他将“第一代”定义为只有通气管而没有其他通道的SAD，包括了所有的单管喉罩（经典型的LMA单管喉罩、flexible喉罩等）。“第二代”指在第一代基础上增加了防反流和误吸功能，这里包括了Supreme，i-gel，SLIPA以及带吸引通道的喉管LTS-II（Laryngeal tube suction II）。可以说我们现在看到的出flexible外基本都是二代了。但我看来，这都是功能之分，而不是代际之分。

（二）喉罩漏气

这里提一下密封压的问题，密封压的测量可以在喉罩置入后，手控模式，新鲜气体流量设为3 L/min，APL阀转至30 cmH2O，在颈部听诊直到漏气音出现，此时的气道峰压就是喉罩密封压。也可以将APL阀开到25-30 cmH2O，持续3 L/min流量，如出现气道压力曲线下降到一定程度，也可粗略作为密封压。一般来说单管喉罩的密封压在15-20mmHg，双管喉罩的密封压在20-30mmHg。

喉罩漏气原因很多，比如肥胖，过度头底脚高，气腹压力过大，肌松恢复，喉罩不合适等。但首先应当考虑喉罩位置，可以尝试将头向左或者向右转动，或将头抬高，肩膀抬高，或退出后重新插入，最佳的位置应当是喉罩前端完全包裹住声门，这时将吸痰管经喉罩侧孔插入，如能顺利插到胃内，基本能确定喉罩对位良好。需要说明的是，对气密性要求不高的手术，如下肢，泌尿科，妇科非腔镜，乳腺，不要纠结于是否漏气，而应该关注是否可以给患者以足够的分钟通气量。当然，前提是使用TIVA，而不是吸入麻醉。

如何调整喉罩，不漏气才是王道

（1）选择合适的喉罩、（2）调节喉罩气囊充气量、（3）看看是插得太深还是太浅

（4）纤支镜检查喉罩与会厌的关系、（5）改插管。

（三）喉罩在特殊病人中的应用

上海五官科医院麻醉科公众号上，看到他们五官科常规使用flexible喉罩，的确很多优点，也不会造成大家所担心的误吸风险。但他们也提到在口内手术时使用喉罩可能会和开口器冲突，不是所有医生都愿意。这里我要说的是，即使这样的专科医院，操作如此熟练，还有如此多的曲折。作为综合医院或较少操作的我们，在口腔颌面部手术时尝试使用喉罩，是不是问题更多呢。当然，喉罩本身没有错，错在不能熟练应用。

随着喉罩设计和生产技术提高，喉罩应用也越来越熟练。在我认为如果你自己心里都没底，然后抱着试一试的情况下使用喉罩，真的没必要。比如俯卧位，侧卧位，肥胖，产科，长时间手术等等。

喉罩虽好，可不是万能，不是所有的手术都适用喉罩，用得好就好，用不好真的很累。