病例百岁老人的手术需求谁敢接？PAE敢！

如果一位百岁老人需要接受手术治疗，你会给他什么样的建议？

我们一般将80岁以上的患者称为高龄患者，80岁往往也是手术难度的分水岭。这是因为高龄患者手术主要有三方面的风险：

1.器官衰老，手术耐受性和麻醉风险大；

2.可能合并基础疾病，术中生命体征控制难度大；

3.术后恢复慢，脑血管意外和感染几率较大。

今天给大家介绍的就是一例采用前列腺动脉栓塞(PAE)这种新兴的治疗方法为一位100岁男性患者治疗良性前列腺增生(BPH)的手术

一名100岁老年患者经桡动脉远端入路行前列腺动脉栓塞术

摘要

良性前列腺增生(BPH)是男性的常见病，手术是治疗该病的金标准。前列腺动脉栓塞(PAE)是一种新兴的治疗方法，旨在减轻BPH的下尿路症状(LUTS)和缩小肥大的前列腺体积。我们在此报告了1例100岁男性BPH患者，前列腺体积为90cm³，伴有严重症状。对该患者成果实施了经远桡入路的PAE，无任何并发症发生。术后症状无复发，患者满意度高。该病例表明PAE是治疗BPH安全有效的方法，推荐用于老年/不适合手术的患者。

患者情况

100岁，既往健康状况良好，因治疗BPH而入院，表现为难治性尿路感染(UTI)、复发性血尿和夜尿增多(每晚3次)。患者曾于2013年被诊断为BPH，既往通过药物治疗(坦索罗辛、度他雄胺、氨甲酰甲胆碱等)，但未能有效控制相关症状。患者执着于治疗BPH以提高生活治疗，减少因UTI和血尿住院的次数，但不考虑手术治疗。经讨论，决定采取PAE治疗。

(a)(b)术前MRI图像, 显示前列腺肥大, 体积89.39cm³ (5.90cm×4.41cm×3.84cm)

(c)(d)术后24个月MRI图像，前列腺显著缩小，体积66.05cm³ (4.92cm×3.58cm×3.75 cm)

手术过程

PAE手术通过左侧远端桡入路(dTRA)进行。局部麻醉后，经远桡动脉插入导管至髂总动脉，并超选至右侧髂内动脉。由于右髂内动脉前支重度狭窄，微导管无法推进至右侧前列腺动脉。我们尝试了右侧股动脉入路，但由于狭窄再次超选失败(a)。左侧前列腺动脉造影显示其通过前列腺内吻合支向双侧前列腺灌注(bc)，使用2.4F微导管超选插管。缓慢注射1mL300-500μm微球直至前向血流停止。从左侧前列腺动脉注射微球实现了双侧PAE。手术时间220min，术后压迫止血2h，卧床4h。患者无并发症，于术后第2天出院。

(a) 右侧髂内动脉造影(RAO 30°)显示右前列腺动脉分支(箭头)开口处高度狭窄(圆圈) 

(b) 左侧髂内动脉造影(LAO 30°)显示左前列腺动脉(红色箭头)，右侧前列腺动脉可见造影剂显影(绿色箭头)

(c) 左侧前列腺血管造影(正位)显示经前列腺内吻合支(箭头)的双侧前列腺灌注 

(d) CBCT图像显示左侧前列腺血管造影，发现双侧前列腺灌

结果

患者1周后复查，症状评分明显改善。随访12个月 时患者的IPSS评分降低18分，症状改善率78.3%；生活质量 评分(QoL)由术前的5分降低至术后1周的1分，并持续至末次 随访。MRI显示前列腺体积明显缩小，6个月时的缩小率为20.3%，12个月和24个月的缩小率分别28.6%和35%。第12个月时的PSA相对于基线下降了47.3%。1年随 访时的残余尿量从基线的155mL减少到87.6mL，改善了43.5%。患者于12个月时停止了药物治疗，此后不再继续服 药治疗。在PAE后没有因BPH再住院，且超过3年没有症状复发。患者生活正常，LUTS轻微。

讨论

良性前列腺阻塞(BPH)是男性的常见病。51岁至60岁的男性 中有50%患有BPH，这一比例会随着年龄的增长而增加，70岁时为75%。虽然近几十年来出现了BPH的治疗方法，但对于药物治疗无效的症状性BPH，手术治疗是金标准。然而，80岁以 上的患者通常不适合手术治疗，必须探索微创治疗方案。PAE 作为手术的替代方案已被提出多年，并在许多国家得到认可。我院PAE的适应症为与BPH相关的LUTS治疗。PAE的优点是：局麻下的微创治疗，同时保持了患者的性功能。据我们所知，这是第一例dTRAPAE治疗100岁患者的病例，经过2年的随访，证明了其可行性、安全性和临床疗效。该患者自2013年起患有BPH导致的严重LUTS，IPSS评分为23分，药物治疗效果差，且不适合手术治疗。PAE带来了对症状性BPH治疗的新洞见，与dTRA一起施行，患者不需要停止抗血小板药物、易于止血、术后卧床时间短、可以下床活动，这些都证明，对于老年患者和不适合外科手术的患者，该术式是安全的。该患者提醒了我们，需要对恼人的LUTS进行治疗，以获得更好的生活质量。

在PAE手术中，我们必须注意的一件事是通过前列腺内吻合支连接到其他器官的非靶栓塞。根据患者的病情和解剖结构，微弹簧圈栓塞、维拉帕米或微球囊导管已被报道用于预防非靶栓塞。我们医院的方案是在行锥束CT前对前列腺动脉局部注射硝酸甘油，因为它不仅能扩张前列腺动脉的细小末梢分支，而且 还可能在连接其他器官的前列腺内吻合支处造成暂时性的逆行血流。这时与患者的互动交流非常重要，这有助于了解肛门区 域和阴茎部位与造影剂相关的灼热感。使用更多造影剂(15cc)对微球进行稀释，以便确认栓塞对应的位置，同时有利于微球的注射而不会堵塞微导管。对于该患者，我们没能超选右侧前列腺动脉，但是存在前列腺内吻合支连接了两侧前列腺动脉的终末支。因此，通过超选单侧前列腺动脉，我们完成了双侧前列腺动脉栓塞。

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