病例经典病例（七十四）患者中老年女性，2型糖尿病病程＜10年，近期自测血糖波动较大

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者女，58岁，于2024-07就诊。

l 主诉：口干、多饮1年余，头晕、呕吐3天

l 现病史：患者于1年余前无明显诱因出现口干，多饮，每天饮水量达3000-4000ml，多尿，约6-8次/白天，2-3次/夜间，尿量随饮水量增多而增多，并出现多食伴体重下降表现，患者遂至当地诊所就诊检查发现血糖升高（未见具体报告），诊断“2型糖尿病”，2023-06开始予“格列齐特缓释片30mg+伏格列波糖片0.2g tid+酒石酸罗格列酮分散片4mg qd”口服降糖药物控制血糖，未监测血糖，未控制饮食，口干、多饮、多尿症状未缓解，2023-08更改降糖方案：“甘精胰岛素20u 睡前 皮下注射＋“赖脯胰岛素4u 三餐前 皮下注射”，2024-03调整为“甘精胰岛素10U 皮下注射”，间有监测血糖，血糖波动在3.0-25.0mmol/L左右，血糖波动较大，并逐渐出现四肢肢端麻木感。3天前患者无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，呈阵发性发作，持续时间约半小时左右，休息后可自行缓解，无天旋地转样，无耳鸣，现患者再发头晕，性质同前，持续时间约1小时，伴恶心呕吐，非喷射性呕吐非咖啡样胃内容物2次，伴有反酸，无头痛，无胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无寒战、发热，遂到我院急诊就诊，测随机末梢血糖18.9mmol/L，拟“2型糖尿病”收入我科。患者近3天以来，精神、睡眠、胃纳一般，大小便正常，近期体重无明显变化。

l 既往史：无肝炎、结核、疟疾病史，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病、精神疾病史，无手术史、无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

l 其他：否认药物、食物过敏史，50岁绝经，否认家族中遗传性、免疫性和精神性疾病。

2、检查结果

l 体格检查 T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：126/82mmHg，BMI：17.51kg/m²。神清，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺触诊检查正常，呼吸平顺，呼气无“烂苹果”味，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理放射未引出，双足背动脉搏动正常。

l 实验室检查：

Ø 血常规：正常

Ø 肾功能：正常

Ø 肝功能：正常

Ø 电解质：正常

Ø 随机血葡萄糖(GLU)：16.53mmol/L

Ø 糖化血红蛋白(HbA1c)：13.8%

Ø 空腹C-肽(c-p.)：2.231ng/ml

Ø 餐后2h C-肽(c-p.)：2.279ng/ml

Ø 降钙素原(PCT)：0.029ng/ml

Ø 尿常规：酸碱度(pH) 5.5，尿葡萄糖(GLU.) 2+(28)，尿蛋白(PRO) -(0)，酮体(KET) -(0)，尿白细胞(nWBC) 3+(500)

Ø 尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)：60.17mg/g

Ø 大便常规：正常

Ø 中段尿细菌培养：大肠埃希菌

l 影像学检查：

Ø 心电图：窦性心律，正常心电图

Ø 胸部：1、双肺未见明显异常X线征 2、主动脉粥样硬化 3、脊柱侧弯改变 4、部分椎体轻度压缩性改变。

Ø 腹部彩超：肝、胆、脾、胰未见明显异常，双肾轻度积水（考虑膀胱高度充盈引起）。

Ø 神经传导速度测定：多发性周围性神经源性损害。

3、诊断

l 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变；

l 泌尿道感染（大肠埃希菌）。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：2023-06开始予“格列齐特缓释片30mg+伏格列波糖片0.2g tid+酒石酸罗格列酮分散片4mg qd”口服降糖药物控制血糖，未监测血糖，未控制饮食，口干、多饮、多尿症状未缓解，2023-08更改降糖方案为：“甘精胰岛素20u 睡前 皮下注射＋“赖脯胰岛素4u 三餐前 皮下注射”，2024-03调整为“甘精胰岛素10U 皮下注射”，间有监测血糖，血糖波动在3.0-25.0mmol/L左右，血糖波动较大，并逐渐出现四肢肢端麻木感。

l 本次治疗方案：

一般治疗：糖尿病膳食。

药物治疗：1.三代头孢抗感染治疗；2.护胃、营养神经对症支持治疗；3.“甘精胰岛素20U 睡前＋赖脯胰岛素8U 三餐前”胰岛素强化方案控制血糖、改善高糖毒性，住院期间患者曾出现3次低血糖发作（末梢血糖＜3.9mmol/L），均为三餐后2h，患者对当前胰岛素方案出现抵触情绪，并希望简化方案，根据患者意愿及血糖、胰岛功能情况，予调整降糖方案为“德谷门冬双胰岛素14U 早餐前、17U 晚餐前联合沙格列汀片 5mg qd”，患者餐后2h血糖水平达标并要求出院。

2、随访情况

l 随访建议：糖尿病膳食，自我血糖监测，预防低血糖发作，继续当前降糖方案治疗并定期内分泌科门诊复诊。

l 随访检查/检验结果：患者出院后未再出现低血糖表现，自我血糖监测达标，复查2024-09-09 糖化血红蛋白(HbA1c)6%。

l 治疗调整：继续当前降糖方案治疗，根据血糖水平调整德谷门冬双胰岛素剂量。

三、总结与思考

1、病例小结

患者中老年女性，2型糖尿病病程＜10年，近期自测血糖波动较大，此次因“头晕、呕吐3天”入院，完善相关检查提示合并糖尿病性周围神经病变、泌尿道大肠埃希菌感染，入院后予抗感染、营养神经、胰岛素强化方案控制血糖，住院期间曾出现3次低血糖发作，后结合患者意愿及辅助检查评估结果，调整降糖方案为“德谷门冬双胰岛素 皮下注射 bid联合口服DDP-4i”，出院2月后复诊提示血糖控制达标，并且未再出现低血糖发作。

2、诊疗思考

患者为中老年、非肥胖体型女性，2型糖尿病病程较短，既往曾接受3种口服降糖药联合治疗但仍未能改善高血糖症状，后调整为“甘精胰岛素 皮下注射 睡前”控制血糖，监测血糖波动在3.0~25.0mmol/L、血糖波动大，辅助检查结果提示血糖控制不佳（HbA1c 13.8%），入院后予“甘精胰岛素 皮下注射 睡前＋赖脯胰岛素 皮下注射 三餐前”胰岛素强化方案控制血糖，但患者在住院期间曾数次发生低血糖，令患者产生抵触情绪，另外，该患者主观上不接受高频次的胰岛素注射或多种口服降糖药联合治疗。因此，对该患者而言，首要任务是降低低血糖波动、减少低血糖风险，此外，要简化治疗方案、提高患者依从性。

德谷门冬双胰岛素作为新一代胰岛素制剂，其所含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素在制剂中独立存在，基础成分的德谷胰岛素可发挥超长、平稳的降糖作用，控制空腹及餐前血糖，餐时成分的门冬胰岛素注射后能迅速起效，提供餐时血糖控制。与基础胰岛素相比能更好地兼顾空腹及餐后血糖的控制，与预混胰岛素相比能减少“肩效应”（即中效成分和餐时成分产生的效应叠加）所带来的低血糖发生。

此外，德谷门冬双胰岛素的使用时间比较灵活、简便，每日1~2次、主餐前注射即可，与基础-餐时胰岛素方案相比注射次数更少、更符合该患者主观意愿。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)