病例经典病例（七十二）患者为老年男性，因“血糖升高10年余，乏力、纳差4天入院”

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者陈XX，男，77岁，因“发现血糖升高10年余，乏力、纳差4天。”于2024-08-20 10:25收入本区。

l 主诉：发现血糖升高10年余，乏力、纳差4天。

l 现病史：缘患者于10年余前体检时发现血糖升高，当时无多饮、多尿，无消瘦，无怕热、多汗，无肢体麻痹，无肢体活动障碍，曾在当地医院诊治，当时空腹血糖10.0mmol/L，拟“2型糖尿病”予“二甲双胍、格列齐特（具体剂量不详）”。口服控制血糖，血糖控制一般。近2年患者由于血糖控制欠佳，间有肢体麻痹不适，考虑糖尿病周围神经病变，遂改为德谷门诊胰岛素注射液早晚餐前14单位不规则皮下注射控制血糖，监测血糖控制欠佳，血糖8mmol/L-30mmol/L不等。4天前患者出现乏力，全身疲乏，伴胃纳差，进食减少，宿双下肢麻痹、疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹胀、腹痛，间诉颈部疼痛，无抽搐，今为进一步治疗，遂拟“2型糖尿病伴多并发症”收住院。患者近期精神疲倦，胃纳、睡眠欠佳，大便如常，小便难以控制，体重无明显改变。

l 既往史：既往患有“1.高血压病2.高脂血症3.前列腺增生”病史1年余，2024年7月在我院泌尿外科行“膀胱结石、前列腺增生”手术史，术后无诉不适。

2、检查结果

l 体格检查：T：37.0℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：170/90mmHg。自主体位，神志清，精神疲倦，查体合作。全身皮肤未见苍白、黄染， 双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肢端对冷热痛浅感觉减退。双侧膝反射、踝反射减弱。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

l 实验室检查：肌钙蛋白-T(cTnT) 22.68 pg/mL；空腹葡萄糖(GLU) 9.50 mmol/L血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.16 mmol/L；肾功：尿素(UREA) 7.32 mmol/L,血清碳酸氢盐(HCO3) 19.4 mmol/L,β2微球蛋白(β2MG) 3.33 mg/L；肝功、电解质、淀粉酶、心肌酶、BNP、甲功、风湿组、血常规未见明显异常。27/08血常规：血红蛋白浓度(HGB) 114 g/L,血小板计数(PLT) 222 10⁹/L,白细胞计数(WBC) 6.02 10⁹/L；电解质：钠离子(Na+) 135.5 mmol/L,镁(Mg) 0.73 mmol/L；尿素(UREA) 8.53 mmol/L；肝功未见明显异常。02/09血常规：血红蛋白浓度(HGB) 109 g/L；葡萄糖(GLU) 3.35 mmol/L；电解质：血清铁(IRON) 6.20 umol/L,钾离子(K+) 3.32 mmol/L,磷(P) 0.79 mmol/L,镁(Mg) 0.77 mmol/L。入院后予控制血糖、调脂、纠正电解质紊乱、补血、抗前列腺增生、抗病毒、止痛、营养神经、对症等治疗。

l 影像学检查：患者家属拒绝完善心电图、胸片、肝胆胰脾泌尿系彩超等检查，予签字。

3、诊断

主要诊断：1.2型糖尿病伴多个并发症、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性周围血管病；2.高血压病2级（极高危）；3.双侧大脑多发腔隙性脑梗死；4.前列腺增生；5.高脂血症

诊断依据：患者老年男性，1.发现血糖升高10年余，乏力、纳差4天。2.精神疲倦，四肢肢端对冷热痛浅感觉减退。双侧膝反射、踝反射减弱。四肢肌力、肌张力正常。入院时血糖22.1mmol/L，血酮0.99mmol/L。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：无

l 本次治疗方案：

1、检查计划：完善相关检查，如三大常规、肝肾功等。

2、治疗计划：予补糖、控制血糖、血压，改善循环及对症支持治疗，视血糖变化随时调整治疗方案。

3.护理计划：I级护理，糖尿病健康教育，糖尿病饮食，防跌倒，防压疮。

4.康复计划：监测血糖，注意休息，适当运动，避免重体力劳动。

三、总结与思考

1、病例小结

患者因“发现血糖升高10年余，乏力、纳差4天。”于2024-08-20 10:25收入本区。既往患有“1.高血压病2.高脂血症3.前列腺增生”病史1年余，2024年7月在我院泌尿外科行“膀胱结石、前列腺增生”手术史。患者于10年余前体检时发现血糖升高，曾在当地医院诊治，当时空腹血糖10.0mmol/L，拟“2型糖尿病”予“二甲双胍、格列齐特（具体剂量不详）”。口服控制血糖，血糖控制一般。近2年患者由于血糖控制欠佳，间有肢体麻痹不适，考虑糖尿病周围神经病变，遂改为“德谷门诊胰岛素注射液早、晚餐前14单位”不规则皮下注射控制血糖，监测血糖控制欠佳，血糖8mmol/L-30mmol/L不等。4天前患者出现乏力，全身疲乏，伴胃纳差，进食减少，宿双下肢麻痹、疼痛，无恶心、呕吐。查体：体查：T：37.0℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：170/90mmHg。神志清，精神疲倦，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。四肢肢端对冷热痛浅感觉减退。双侧膝反射、踝反射减弱。入院诊断：1.2型糖尿病伴多个并发症；2型糖尿病性周围神经病；2型糖尿病性周围血管病；2.高血压病2级（极高危）；3.双侧大脑多发腔隙性脑梗死；4.前列腺增生；5.高脂血症。

入院后完善肌钙蛋白-T(cTnT) 22.68 pg/mL；空腹葡萄糖(GLU) 9.50 mmol/L血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.16 mmol/L；肾功：尿素(UREA) 7.32 mmol/L,血清碳酸氢盐(HCO3) 19.4 mmol/L,β2微球蛋白(β2MG) 3.33 mg/L；肝功、电解质、淀粉酶、心肌酶、BNP、甲功、风湿组、血常规未见明显异常。27/08血常规：血红蛋白浓度(HGB) 114 g/L,血小板计数(PLT) 222 10⁹/L,白细胞计数(WBC) 6.02 10⁹/L；电解质：钠离子(Na+) 135.5 mmol/L,镁(Mg) 0.73 mmol/L；尿素(UREA) 8.53 mmol/L；肝功未见明显异常。02/09血常规：血红蛋白浓度(HGB) 109 g/L；葡萄糖(GLU) 3.35 mmol/L；电解质：血清铁(IRON) 6.20 umol/L,钾离子(K+) 3.32 mmol/L,磷(P) 0.79 mmol/L,镁(Mg) 0.77 mmol/L。入院后予控制血糖、调脂、纠正电解质紊乱、补血、抗前列腺增生、抗病毒、止痛、营养神经、对症等治疗。

2、诊疗思考

患者长期糖尿病病史，长期在家不规律使用胰岛素治疗，入院后规律使用德谷门冬胰岛素治疗后，患者血糖比较稳定。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)