病例经典病例（七十一）患者为男性，血糖控制不佳入院，预混人胰岛素及二甲双胍控制不达标

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：张某，男性，63岁，于2024-07-28入院。

l 主诉：口干、多饮4年，纳差、乏力1周。

l 现病史：患者有2型糖尿病病史4年，开始予“二甲双胍”治疗，因血糖控制不佳外院调整为“重组人胰岛素50R 早晚餐前26u、二甲双胍“控制血糖，平素血糖控制欠佳，空腹血糖大于10mmol/L，未监测餐后血糖。病程中逐渐出现双足底麻木，伴视物模糊。1周前无明显诱因出现纳差、乏力，伴胸闷，稍有头晕，自行监测空腹指尖血糖20-30mmol/L，餐后血糖7-20mmom/L。门诊拟“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠一般，饮食欠佳，小便增多，大便秘结，近期体重减轻10余斤。

l 既往史：否认“高血压、冠心病、脑梗死”等病史。

l 个人史：吸烟约40年，平均3-4支/天。

l 家族史：否认糖尿病家族史。

2、检查结果

l 体格检查：T：36.4℃ P：111次/分 R：20次/分 BP：129/77mmHg 发育正常，营养中等，慢性面容，表情安静，意识清楚，步态正常，语言清晰流利，查体合作，对答切题。听诊呼吸音正常对称，无啰音，语音共振正常对称。听诊心率111次/分，心律规则，心音正常，无额外心音，无心脏杂音。腹壁软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，生理反射存在、病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，运动感觉功能正常。双侧足背动脉搏动减弱。

l 实验室检查：

一般项目：血常规+CRP：CRP 44.56mg/L↑，白细胞计数(WBC)12.24×10⁹/L↑，中性粒细胞比例(NEUT%)88.40(%)↑，淋巴细胞比例(LYMP%)7.20(%)↓，血红蛋白测定(HGB)138(g/L)，血小板计数(PLT)149×10⁹/L；尿常规：尿蛋白1+，尿糖3+，尿酮体+；血沉52mm/h；肝功、血钙、血磷未见异常；肾功：肌酐152mmol/L，尿素氮15.87mmol/L，肾小球滤过率41ml/min；25 羟维生素 D ：10.92ng/ml；甲功三项：促甲状腺激素（TSH）0.079mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.19pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.98pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体1698U/mL，抗甲状腺球蛋白抗体9.1IU/mL，促甲状腺激素受体抗体0.9IU/L；24小时尿蛋白定量367.2mg/24H；消化系统肿瘤四项未见异常；C肽释放试验：C肽(C-P 0h) 0.39(ug/L)；C肽(C-P 1h) 0.5(ug/L)；C肽(C-P 2h) 0.4(ug/L)；糖化血红蛋白12.8%；β-羟丁酸1.07mmol/L；自身免疫性糖尿病抗体4项阴性。

l 影像学检查：心电图：窦性心律，V1-V3 r波递增不良，请结合临床。胸片：心肺膈未见明显异常征象。颈动脉彩超：双侧颈部大动脉硬化并多发斑块形成，双侧椎动脉超声检查未见异常。腹部彩超：肝、胆、脾、胰检查未见异常；左肾囊肿，前列腺增大并钙化，右肾、膀胱未见异常；膀胱残余尿量约58mL。心脏彩超：二尖瓣轻度返流，心脏功能未见明显异常。

l 其他检查：四肢多普勒血流图ABI指数：右侧下肢ABI指数1.18，左侧下肢ABI指数1.23，均在正常范围内，患者双侧下肢动脉供血正常。震动感觉阈值检查：提示患者存在糖尿病周围神经病变。眼科检查：OCT：左眼黄斑区神经纤维层厚度增加。诊断：糖尿病性视网膜病变ou、黄斑水肿os、白内障。FFA：双眼糖尿病性视网膜病吧（III期）

3、诊断

l 主要诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳 2型糖尿病伴多个并发症 2型糖尿病性周围神经病 2型糖尿病性视网膜病变III期 2型糖尿病性酮症 2型糖尿病性肾病 亚临床甲状腺功能亢进 桥本甲状腺炎 维生素D缺乏 肾功能不全 左肾囊肿 前列腺增生病钙化 双侧颈部大动脉硬化并多发斑块形成 黄斑水肿 白内障

l 诊断依据：患者有2型糖尿病4年，血糖控制不佳，糖化血红蛋白12.8%，β羟丁酸高，24小时尿蛋白高，震动感觉阈值升高，FFA提示糖尿病性视网膜病变，符合2性糖尿病伴血糖控制不佳、2型糖尿病性酮症、糖尿病性周围神经病变、糖尿病视网膜病变等疾病。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：重组人胰岛素50R 早晚餐前26u、二甲双胍0.5g tid

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：胰岛素泵强化治疗后调整为“德谷门冬双胰岛”早餐前14u、晚餐前14u，阿卡波糖50mg tid，二甲双胍片0.25g tid；调脂、营养神经等治疗。

2、随访情况

l 随访建议：低盐低脂、糖尿病饮食，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，避免低血糖发生。

l 随访检查/检验结果：监测空腹指尖血糖4.9-6.2mmol/L，餐后指尖血糖：7.0-10.7mmol/L。

l 治疗调整：予德谷门冬双胰岛素早餐前12u、晚餐前12u，阿卡波糖50mg tid，二甲双胍片0.25g tid治疗。

三、总结与思考

1、病例小结

老年男性，因血糖控制不佳入院，使用预混人胰岛素及二甲双胍控制血糖不达标，并出现糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变，入院查胰岛功能整体低下，予胰岛素泵强化治疗，血糖控制良好，出院调整为“德谷门冬双胰岛素+二甲双胍+阿卡波糖”控制血糖，血糖控制良好，无低血糖出现。

2、诊疗思考

随着病程的延长，T2DM患者的胰岛功能逐渐衰退。研究表明，T2DM诊断之初胰岛功能即下降50%，之后平均每年下降1%~2%，因此一般病程超过10年的T2DM患者需要补充一定量的外源性胰岛素。

对于使用预混人胰岛素及口服降糖药控制血糖不佳并出现糖尿病微血管、大血管并发症的患者，应及时予胰岛素强化治疗，解除高糖毒性，针对胰岛功能差的患者，序贯治疗建议继续使用胰岛素治疗。而作为胰岛素泵强化治疗后的转换治疗，可以选择长效的基础胰岛素每天注射1次联合口服降糖药，也可以选择预混的人胰岛素或胰岛素类似物每天注射2次。但既往的预混胰岛素或胰岛素类似物中70%都是中性精蛋白锌，其作用时间不够长，且发挥作用不太稳定，容易造成糖尿病患者夜间的低血糖，进而导致第2天空腹的高血糖状态。

德谷门冬双胰岛素作为一种新型的双胰岛素类似物，其所含的70%是长效的德谷胰岛素，半衰期长达24~25h，且作用稳定，无峰值，不容易造成低血糖，尤其是确诊的低血糖和严重的夜间低血糖。国内杨文英教授领衔的Boost China研究提示，与门冬胰岛素30相比，德谷门冬双胰岛素发生确证性低血糖和夜间确证性低血糖分别降低43%及47%，十分适合老年T2DM患者的使用。并且德谷胰岛素相对于其他长效胰岛素类似物来说，起效更快（约1h)，作用时间更长（约42h)，相关研究显示，德谷门冬双胰岛素每日1次作为胰岛素起始治疗方案时，较甘精胰岛素有着更高的血糖达标率，进而促使糖化血红蛋白水平更优，本例患者中使用德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗较好地控制空腹血糖及餐后血糖，减少胰岛素剂量，减少低血糖的发生，提高血糖达标率。此外，无论在制剂中或皮下注射后，德谷门冬双胰岛素中的德谷胰岛素组分和门冬胰岛素组分均独立存在，并各自发挥作用，互不影响。鉴于此原因，我们将此患者的预混人胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素类似物治疗，剂量还较原来预混的人胰岛素减少，取得良好的降糖效果，无低血糖发生。出院后随访中，血糖依旧保持稳定。

综上，临床应用德谷门冬双胰岛素时可根据FPG的水平调整药物的剂量直至FPG达标，同时可兼顾餐后血糖的控制使整体血糖达标时间明显增加。适合于使用预混人胰岛素血糖控制不佳，或出现低血糖的患者。也适合于老年糖尿病患者，一方面提高患者的依从性，另一方面减少低血糖的发生。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)