病例蔡长福老师痛风病医案一例

     患者某，男，52岁。痛风多年，现急性发作。2014-5-12，刻诊：脚腕内测红肿热痛，鼓起一个2cm高的质硬包块，拒按；眼胀痛怕光；心情急躁，容易着急；阴天时心情好，眼睛也舒服，头晕，牙痛，口干喜欢喝热水，膝盖以下怕冷，大便正常，舌淡红，右脉滑而有力，左脉弦滑有力。

这个病粗看之下：红肿热痛，是一个热证、实证；它包含三个病机：湿、热、毒；湿性趋下，所以脚腕处肿胀、红肿、疼痛、拒按，是热毒。

若细细按六经辨证观之则不然：其人眼胀痛、怕光、牙痛、口干，是阳明病表证未罢已经入里化热；头晕、容易着急、心情急躁，是少阳病并且已经化火；膝盖以下怕冷是太阳病；口干而喜欢喝热水，说明脾寒。

这是一个三阳合病，合并有湿热毒和脾寒的病，处以大柴胡汤、白虎汤和茵陈蒿汤加减：

葛根20麻黄10桂枝10甘草10柴胡叶20黄芩10半夏10枳实10大黄10石膏30知母10茵陈20栀子10，三付（单位：克）。

2014-5-15，二诊：诸症悉减，脚腕已经不红，但仍然肿痛，药后觉得乏力，大便稀，仍然每日一次。药已中病，但伤了脾气。二诊在上方的基础上加二妙散和干姜、黄连，减去知母。

     2014-5-19，三诊：诸症进一步减轻，不按脚踝已经不痛了，但出现眠差，心慌，上方减麻黄、枳实，加桃仁、丹皮、茯苓，合成桂枝茯苓丸活血化瘀。

蔡师解析：痛风急性发作时，累及足关节，表现为红肿热痛。一般认为是下焦湿热化毒，治以二妙散加味。但下焦湿热又是从何处而来的呢？若不搞清这一点，仅仅治疗下焦湿热，这就成了见病治病，效果不会好。

蔡师认为，痛风急性发作的下焦湿热形成的病因有三：一则外感三阳化热；二则过食膏粱厚味及饮酒，累积而化热化毒；三则脾虚或脾肾两虚，水湿代谢不利。

    故痛风的治疗：急性发作时，按三阳合病解表通里、清热解毒、利湿，缓解侧重点在于补脾肾，兼以治疗外感并通下积滞。