病例经典病例（七十）患者为82岁男性，长期患多种慢性疾病，包括2型糖尿病、糖尿病肾病等

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者 男性，82岁，因血糖升高17年，双足浮肿1月，于2024年9月2日就诊。

l 现病史：患者17年前于我院测血糖大于30mmol/L，住院诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅲ期 糖尿病周围神经病变”，住院期间予“胰岛素”治疗。出院后一直规律口服降糖药。近期降糖方案为：“达格列净 10mg qd”、“阿卡波糖100 mg qd”，格列齐特缓释片 60mg qd。血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2h控制在8-10mmol/l。患者于1月前无明显诱因出现双足浮肿，局限于踝部以下，呈凹陷性水肿，足背动脉搏动可触及，左足皮温低于右足，伴多尿、尿频、尿急。于外院治疗，辅助检查示：2024-8-24肾功能：肌酐118.9umol/L，2024-8-24尿常规：尿糖(3+)。予格列齐特缓释片、达格列净片、阿卡波糖、呋塞米片、螺内酯片治疗，双足浮肿减轻，自觉仍有浮肿难以消退，为进一步诊断治疗来我院就医，在们诊拟诊断为“2型糖尿病伴糖尿病肾病”收入院。自发病以来精神状态一般，食欲可，睡眠良好，大便次数正常，不成形，较稀烂，小便频繁，每次量少，尿频尿急，夜尿多，每口尿量约2300ml，体重近6月下降5kg。

l 既往史：平素身体一般，患变异型哮喘60余年。诊断慢性阻塞性肺疾病10余年，目前间断服用茶碱缓释片。10余年前因“头晕半年，加重伴左侧肢体麻木”在我院神经内科住院，诊断为“脑血栓形成(右侧大脑中动脉)”。患高血压10年，最高达190/110mmHg，目前服用降压药苯磺酸氨氯地平片5mg qd；缬沙坦胶囊80mg qd，血压控制在125/-mmHg水平。诊断心房颤动8年余，目前服用“利伐沙班片10mg qd”。6月前突发双下肢乏力，来我院急诊就诊，诊断为“大脑动脉闭塞脑梗死”，因肾功能不全未行CTA检查，予“氯吡格雷、阿托伐他汀”治疗，症状改善，后相继转至多个医院康复理疗，症状明显改善。否认冠心病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史。30年前于我院行肩周炎松解术，具体不详。否认外伤史，否认输血史，有食物药物过敏史破伤风抗毒素、牛奶及奶制品过敏，预防接种史不详。

2、检查结果

l 体格检查：T36.8℃， P75次/分， R20次/分，Bp101/64mmHg

                 体重63Kg 身高160cm BMI 24.6kg/m²。

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，无皮下结节、瘢痕，未见皮下出血点及瘀斑，未见肝拿，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官端正。眼睑正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3.0mm，右瞳孔3.0mm，对光反射正常。外耳道未见分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜正常，牙龈无出血。咽正常无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸节律正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率70次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、蠕动波。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。外生殖器未查、肛门直肠未查。脊柱正常，四肢无畸形，左肩关节疼痛，上举、外展、后伸活动受限，肩锁关节、喙突、肱骨大结节、肱骨二头肌长头腱处压痛明显，关节无红肿、活动自如， 双下肢轻度浮肿，双足背动脉搏动可。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffmann 征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。

l 实验室检查：2024-8-23心电图：心房颤动； 2024-8-24肾功能：肌酐118.9μmol/L、尿酸538.9μmol/L； 2024-8-24尿常规：尿糖(3+)、尿胆原(+)；2024-8-25同型半胱氨酸测定16.0μmol/L；地高辛浓度监测：<0.2ng/ml；D-二聚体测定：1.30μg/ml；糖化血红蛋白测定7.5%； NT-ProBNP：858.65pg/ml。

3、诊断

1.2型糖尿病：糖尿病肾脏病待分期 2.高血压病3级(很高危)

3.大脑动脉闭塞脑梗死4.颈动脉硬化5.脑梗死后遗症6.支气管哮喘7.肩周炎8.单纯性右肾囊肿9.心房颤动 10.脑萎缩 11.前列腺增生12.慢性阻塞性肺疾病

诊断依据：

(1)血糖升高17年，双足浮肿1月。

(2)查体：神清，双下肢轻度浮肿，双足背动脉搏动可，余查体无特殊。

(3)辅助检查：肌酐118.9μmol/L、尿酸538.9μmol/L；尿常规：尿糖(3+)、尿胆原(+)。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：格列齐特缓释片 60mg qd、达格列净片 10mg qd、阿卡波糖 100mg tid、呋塞米片20mg bid、螺内酯片 20mg bid

l 本次治疗方案：

一般治疗：予糖尿病饮食1500（Kcal/天）、改优质动物蛋白饮食，蛋白提供能量供应占20-30%。

药物治疗：德谷门冬双胰岛素 10U H am，10U H pm；氨氯地平 5mg qd；缬沙坦 80mg qd；美托洛尔 15.2mg qd；利伐沙班 10mg qd；地高辛 0.125mg qd；呋塞米 20mg bid；螺内酯 20mg bid.

2、随访情况

l 随访建议：完善每天餐前、餐后2H，凌晨03：00指尖血糖监测，以调整德谷门冬双胰岛素用量；完善空腹及餐后2H C肽检测评估胰岛功能；24小时尿生化8项，尿微量白蛋白/肌酐，肌酐，尿素氮等，评估肾功能。

l 随访检查/检验结果：2024-09-03空腹葡萄糖 9.07mmol/L；餐后2小时葡萄糖22.28mmol/L；空腹C肽1.83 ug/L，餐后2H C肽 2.05ug/L；2024-09-04微量白蛋白/肌酐：微量白蛋白87.4mg/L，微量白蛋白/肌酐 192mg/gCr。2024-9-3 ECG提示 心房扑动 大部分4：1下传；动态ECT提示：不纯心房颤动 偶伴房室交界区逸博。

l 治疗调整：根据每天指尖血糖波动调整，德谷门冬双胰岛素用量。目标空腹血糖8mmol/L左右，餐后2H血糖 10mmol/L左右，空腹血糖不达标时，主要调整德谷门冬双胰岛素在原来用量基础上每次晚餐前加3U；餐后血糖不达标时主要调整早餐前用量，每次调整3U。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为82岁男性，长期患有多种慢性疾病，包括2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动和脑梗死后遗症等。17年前确诊为2型糖尿病，伴有糖尿病肾病和周围神经病变，长期接受胰岛素和口服降糖药物治疗。近期因双足浮肿、尿频、尿急等症状加重就诊。体格检查显示双下肢轻度浮肿，实验室检查提示肾功能受损，尿糖阳性，心电图显示心房颤动。既往有脑血栓形成和大脑动脉闭塞脑梗死病史，长期服用多种药物控制血糖、血压和心律。本次入院后调整治疗方案，包括使用德谷门冬双胰岛素、氨氯地平、缬沙坦等药物，并建议进行血糖和肾功能的密切监测。患者的治疗目标是改善血糖控制，减轻浮肿症状，并稳定心血管功能。

2、诊疗思考

在本病例中，患者的诊疗思路主要围绕着有效控制血糖水平和保护肾功能展开。患者长期患有2型糖尿病，并伴有糖尿病肾病和其他多种慢性疾病，这使得治疗方案的制定需要特别谨慎。使用德谷门冬双胰岛素是本次治疗的一个重要特点。该药物的选择不仅有助于平稳控制患者的血糖水平，还能通过其长效作用减少血糖波动，从而降低低血糖风险。

在治疗过程中，考虑到患者的肾功能损害，胰岛素用量的调整尤为谨慎。通过密切监测患者的指尖血糖水平，尤其是餐前、餐后2小时及凌晨的血糖变化，医生能够及时调整胰岛素的剂量，以达到理想的血糖控制目标（空腹血糖约8mmol/L，餐后2小时血糖约10mmol/L）。这种个体化的用药调整策略不仅提高了治疗的有效性，还减少了对肾脏的潜在负担。

此外，患者的药物治疗方案中还包括多种降压药物和抗凝药物，以综合管理其高血压和心房颤动等心血管风险因素。这种多靶点的治疗策略在改善患者整体健康状况方面发挥了积极作用。总体而言，患者在本次治疗中获益显著，血糖控制得到改善，浮肿症状减轻，心血管功能稳定，为其长期健康管理奠定了良好的基础。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)