病例经典病例（六十六）患者为中年男性，慢性起病，多次 FPG> 7.0 mmol/L

一、病例梳理

1、患者病史

l 基本信息：吴XX  性别：男   年龄：52岁 就诊日期：2024-02-14

l 主诉:口干、多饮、多尿4年。

l 现病史：患者缘 4 年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水2500-3000ml，多尿，7-8次／日，体重无明显下降，具体不详，无明显多食、易饥、怕热、多汗等不适，于当地医院就诊，查空腹静脉血糖7mmol/L，诊断为"糖尿病"，自行药店购买口服降糖药（二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖）治疗，自诉空腹指尖血糖控制在 7-9mmol/L,10 天前患者自行停药，为复查来我院门诊就诊，查生化示葡萄糖10.3mmol/L,糖化血红蛋白测定 9.10%，拟"糖尿病"收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲一般，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

l 既往史：无特殊。

l 其他：无特殊。

2、检查结果

体格检查：36.5℃，脉搏：108次／分，呼吸：20 次／分，血压：132/78mmHg。神志清，查体合作，超重体型。双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。   

l 实验室检查：

l 一般项目：

l 2024-02-14 血常规:白细胞(WBC):8.8x10^9/，中性粒细胞百分数(IE%):76.1%。

l 2024-02-14 糖化血红蛋白（HbA1） 9.1% 。

l 2024-02-14尿白蛋白/肌酐比值320 mg/g

l 2024-02-14 B型钠尿肽(BHP)检测:19.31pmo1/。

l 2024-02-14凝血功能五项测定:纤维蛋白原(FIB):3.6g/L。

l 2024-02-15 空腹血清C肽试验:C肽(C-P):0.75ng/ml。

l 2024-02-15 自身免疫性糖尿病4项(化学发光法):阴性。

l 影像学检查：骨密度、心电图未见异常，颈部血管彩超提示颈动脉硬化。

3、诊断

主要诊断：2型糖尿病，糖尿病性肾病

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：二甲双胍缓释片（1.0 BID）、格列齐特缓释片（60mg QD）、阿卡波糖片（50mg TID）

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：住院期间给予胰岛素泵治疗。出院后给予德谷门冬双胰岛素 午餐12前U，晚餐前8U皮下注射+达格列净二甲双胍缓释片（一片，每日一次）。

2、随访情况

l 出院 1 个月后随访，HbA1c 降至 7.8%，基础 C 肽由 0.75 ng/ml 增加 1.48 ng/ml，体重由 74.0 kg降至72.2 kg，患者治疗期间未观察到不良反应和低血糖发生。简化治疗方案为：德谷门冬双胰岛素 12U 午餐前皮下注射+达格列净二甲双胍缓释片（一片，每日一次）。

三、总结与思考

1、病例小结

本例患者为中年男性，慢性起病，多次 FPG> 7.0 mmol/L，随机血糖>11.1 mmol/L，HbA1c>6.5%，体型超重，无糖尿病家族史，无酮症酸中毒史，查胰岛素水平尚可，GAD、IAA、ICA均阴性，且患者无胰腺炎、胰腺肿瘤、肾上腺 疾病等其他内分泌疾病，无特殊用药、病毒感染病史，考虑 T2DM。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，T2DM 患者在口服多种降糖药物的基础上，血糖仍未达到控制目标，建议尽早（3个月）开始胰岛素治疗。本例患者在口服三种降糖药物（二甲双胍缓释片+格列齐特缓释片+阿卡波糖片）基础上，HbA1c仍维持在 9.1% 的较高水平，适合转换为胰岛素治疗。

住院期间，我们给予本例患者胰岛素泵强化降糖，经过治疗，患者血糖控制逐渐平稳，达到院内血糖控制目标。多项研究表明，FPG和PPG在T2DM不同阶段的贡献度不同，当 HbA1c<8.5% 时，PPG 起主要贡献，而当 HbA1c>8.5% 时，FPG 贡献更大。Meta 分析表明，PPG 与总体血糖的相关性更加显著。随着糖尿病的进展，患者 出现 FPG 和 PPG 均升高的现象。本例患者 HbA1c为 9.1%，FPG 10.3 mmol/L，PPG 16.0 mmol/L，降糖策略应该是同时兼顾 FPG 和 PPG。长效胰岛素不能兼顾 PPG 控制，而预混胰岛素由于存在“肩效应”，增加了胰岛素治疗过程中的低血糖风险。针对本例患者，我们选择了同时兼顾 FPG 和 PPG，且无“肩效应”的德谷门冬双胰岛素。

根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》，结合患者每日总胰岛素剂量，保留 80% 胰岛素分配到早晚餐前注射。二甲双胍是T2DM患者一线用药，尤其适用于超重或肥胖患者，而达格列净可以延缓 T2DM 合并慢性肾脏病患者的肾脏病进展并降低其心血管疾病的风险。在本例患者中，我们保留了二甲双胍缓释片，同时加用了达格列净。随着患者胰岛功能的恢复，逐渐减少德谷门冬双胰岛素的剂量，并最终简化治疗方案为德谷门冬双胰岛素每日 1次皮下注射，联合达格列净二甲双胍缓释片。患者血糖达标，未出现低血糖，疗效满意。

2、诊疗思考

德谷门冬双胰岛素是全球首个可溶性双胰岛素制剂，其由 70% 的超长效德谷胰岛素和 30% 的门冬胰岛素组成，模拟生理性胰岛素分泌，两种成分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用，有效兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制。临床研究显示，德谷门冬双胰岛素没有预混胰岛素的“肩效应”，和基础胰岛素相比，能更好地兼顾PPG的控制，因此具有显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）、同时改善FPG和PPG、血糖达标率高、低血糖风险低等优势。同时，德谷门冬双胰岛素能与多种口服降糖药物联用，灵活搭配，更精准、安全控制血糖。T2DM 患者经生活方式和口服降糖药物治疗 3 个月 HbA1c>7% 时，可选择德谷门冬双胰岛素每日 1 次或每日 2次皮下注射，随主餐给药，剂量调整方便。

随机对照试验证实，德谷门冬双胰岛素用于口服药物控制不佳的 T2DM，平均血糖和 PPG 控制更优，更有效降低 HbA1c，低血糖风险更低。对于既往胰岛素控制不佳的T2DM，德谷门冬双胰岛素能够有效降低HbA1c，低血糖风险更低，日剂量更少，安全达标率更高。德谷门冬双胰岛素（每日 1 次）联合口服降糖药与基础胰岛素（每日 1 次）联合速效胰岛素（每日 1 次）及口服降糖药疗效相当，德谷门冬双胰岛素（每日 2次）联合口服降糖药与基础胰岛素（每日1次）联合速效胰岛素（每日2或3次）联合口服降糖药疗效相当。

德谷门冬双胰岛素使用灵活，既可单独给药，也可与口服降糖药或餐时胰岛素联合使用。联合口服降糖药物包括二甲双胍、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、α葡萄糖苷酶抑制剂、吡格列酮或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等药物。需要结合药物特点，灵活调整德谷门冬双胰岛素的剂量，避免低血糖发生。例如联合钠葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂时，德谷门冬双胰岛素剂量应降低10%~20%。本例患者经过强化治疗，胰岛功能有所恢复，联合使用二甲双胍缓释片和达格列净，德谷门冬双胰岛素进一步减少，最终调整为德谷门冬双胰岛素每日 1 次注射，联合达格列净二甲双胍缓释片。

近年来，新型降糖药层出不穷，以满足不同类型糖尿病患者的需求，也为临床医师提供了更多选择。一个理想的降糖药物不仅降糖疗效显著，更应该兼顾低血糖风险低，临床使用灵活。新型胰岛素德谷门冬双胰岛素因其独特的药物代谢动力学特点，更好地模拟人体生理胰岛素分泌，兼顾FPG 和 PPG 控制，达标率更高，低血糖风险更低。同时，德谷门冬双胰岛素可以与多种降糖药物联合使用，更好地降低患者血糖，减少相关的不良反应，避免低血糖的发生，实现长期达标。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)