经典病例（六十一）患者为老年女性，慢性病程，心肾功能不全，反复出现血糖控制不佳
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：性别 女、年龄 69岁、就诊时间2024年4月8日等
l 主诉：发现血糖升高13年，血糖控制不佳2周
l 现病史：患者13年前体检发现血糖升高，外院诊断2型糖尿病，予格列齐特缓释片60mg qd、阿卡波糖100mg tid降糖治疗，期间多次查糖化血红蛋白波动于7-8.5%。7年前曾因血糖控制不佳，加用二甲双胍控制血糖，随后因血肌酐升高停用二甲双胍。1年前（2023.3）因头晕入住A院予调整降糖方案为达格列净10mg qd、利格列汀5mg qd、赖脯胰岛素注射液4U三餐前、甘精胰岛素注射液10U睡前降糖治疗，监测血糖波动在10mmol/L。2周前无明显诱因出现血糖控制不佳，赖脯胰岛素调整为8u，甘精12u，血糖波动于15-25mmol/L，遂至广州市第一人民医院治疗，查Hb73g/L，肌酐290umol/L，予调整降糖方案为伏格列波糖0.3mg tid+瑞格列奈3mg tid+甘精胰岛素30U QN+司美格鲁肽0.25mg qw。监测血糖提示空腹血糖波动于14.6-18.9mmol/L，餐后血糖波动于18.9-26.5mmol/L，血糖控制欠佳。自发病以来，睡眠一般，胃纳一般，小便量减少，约700ml/天，大便如常，体重增加4kg。
l 既往史：高血压病史、冠心病病史、反复泌尿系感染病史
l 其他：无特殊。
2、检查结果
l 体格检查 T 36.7℃，P 77次/分，BP 151/66mmHg，R 20次/分。体重 68.8kg，身高149cm，BMI 30.99kg/㎡，神清，精神可。颜面浮肿，皮肤稍干燥，色泽无黄染，无紫纹，双下肢皮肤无色素沉着，无痛风结石。双眼睑轻度浮肿，双结膜苍白、无充血，无突眼。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，腹部脐周及手臂皮肤无红肿硬结，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢明显凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动弱。
l 实验室检查：
一般项目：血常规
尿常规：白细胞酯酶 2+↑；比重 1.010；酸碱度 8.5↑；葡萄糖 ＞56mmol/L(4+)↑；蛋白质 0.15g/L(±)↑；白细胞 38.70个/uL↑；
血沉 23mm/h
肝肾功
血钙、血磷
尿肌酐 尿蛋白:肌酐(mg/g) 351mg/gCr↑；尿白蛋白:肌酐(mg/g) 94mg/gCr↑；
胰岛素抗体 57%
l 影像学检查：CT、胸部CT平扫 :1.左肺上叶胸膜下磨玻璃结节。2.双肺数个实性小结节，考虑炎性结节。3.右肺中叶、左肺上叶少许纤维灶。4.主动脉、二尖瓣钙化；主动脉及冠状动脉粥样硬化，冠状动脉支架置入术后改变可能。5.脂肪肝；考虑肝S5钙化灶。6.T11椎体及胸骨高密度影，考虑骨岛可能。
3、诊断
1、2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性周围血管病
2型糖尿病性周围神经病
2、慢性肾脏病（CKD5期）
肾性贫血（中度）
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病
慢性心力衰竭
心功能II级（NYHA分级）
陈旧性心肌梗死
主要诊断依据：①慢性糖尿病病程， eGFR 14.2ml/min/1.73㎡，ACR 94.16 mg/mmol，② 存在高度水肿、低蛋白血症 ③胰岛功能好 ④胰岛素用量大，且血糖控制欠佳
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案（伏格列波糖0.3mg tid+瑞格列奈3mg tid+甘精胰岛素30U QN+司美格鲁肽0.25mg qw）
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
药物治疗：呋塞米20mg qd，托伐普坦 7.5mg qd；门冬胰岛素 8U 早餐前，7U 午餐前，德谷门冬胰岛素 22U 晚餐前
2、随访情况
l 随访建议：每2-3个月复查肝肾功能及糖化血红蛋白、血糖等
l 随访检查/检验结果：血糖控制良好，2024.8.20糖化血红蛋白7.4%
三、总结与思考
1、病例小结
老年女性，慢性病程，既往于外院诊断“2型糖尿病、慢性肾病”，因反复感染、心肾功能不全，反复出现血糖控制不佳，且使用较大剂量胰岛素血糖仍显著升高。经调整胰岛素类型以及改善水肿、心功能不全后，血糖较前显著改善。
2、诊疗思考
（1）患者心肾功能不全、感染等因素可能会引起胰岛素抵抗，胰岛素效果欠佳；改善心肾功能、减轻水肿，可改善胰岛素抵抗。
（2）长期使用同类型胰岛素可出现外源性胰岛素抗体，导致显著胰岛素抵抗；可通过调整胰岛素类型，减轻胰岛素抵抗。
（3）对于部分需要使用长效胰岛素+三餐前速效胰岛素的患者，德谷门冬双胰岛素可能减少一次注射次数。
参考文献：
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)
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