经典病例（五十八）患者为老年男性，因外伤骨折入院，在检查过程中确诊为2型糖尿病
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者，男性，70岁，骨科入院。
l 现病史：外伤后右肩关节疼痛2小时，测随机血糖18.8mmol/L，无明显“三多一少”症状。
l 既往史：既往体健。
l 个人史：无吸烟、饮酒嗜好；否认特殊药物服用史；否认不洁性交史。
l 家族史：父母体健。
2、检查结果
l 体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高 172cm体重 80kg体重指数（BMI）27.04kg/m2
l 右肩关节活动受限，神志清楚，呼吸平稳无异味，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
l 检查：
其余检查并发症检查无法配合
3、诊断
主要诊断：1.右肱骨骨折2.2型糖尿病3.高脂血症
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 本次治疗方案：
l 胰岛素泵强化治疗，二甲双胍片0.5g BID。
l DAY6行骨科手术
l 术后出院前：德谷门冬双胰岛素 早14U，晚10U，二甲双胍0.5g bid
2、随访情况
l 出院后1月复诊，FPG 6-7mmol/L，2h PPG 7-10mmol/L，无不良反应，体重无改变。
l 治疗调整
德谷门冬双胰岛素早12U，晚10U，二甲双胍0.5g bid
三、总结与思考
1、病例小结
该患者老年男性，因外伤骨折入院，在检查过程中确诊为2型糖尿病。该患者血糖水平较差，会对手术切口愈合情况带来严重影响。同时患者年龄大，各项身体机能下降，影响伤口愈合速度，且容易伴随多种并发症，不利于患者恢复。因此，临床需要提高对老年骨折患者血糖控制的重视，给予患者降糖干预，保证患者血糖控制在合理范围内。
围手术期需要在给予患者血糖控制的同时对患者情况进行监测，如采用CGM系统，明确患者血糖的变化，实时监测，以便于根据实际情况对药物的使用进行合理调整，可避免患者出现不良反应，降低患者并发症发生率，这一系列措施的开展对促进患者恢复具有积极意义。
短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，新诊断的2型糖尿病患者，如HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗。
在术后，根据患者的情况，将胰岛素泵治疗方案调整为德谷门冬双胰岛素作为其后续的长期控糖方案，主要基于其以下特点：
首先，德谷门冬双胰岛素是《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》中，短期胰岛素强化治疗后转换治疗的推荐方案之一。
其次，无论从作用机制，还是循证医学证据来看，德谷门冬双胰岛素都是适合该患者的治疗方案选择。从作用机制上看，德谷门冬双胰岛素中的两种活性成分德谷胰岛素、门冬胰岛素具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性，且皮下注射后可发挥各自的药代动力学作用。德谷胰岛素发挥超长、平稳的降糖作用；门冬胰岛素在注射后以单体的形式迅速入血起效，提供餐时胰岛素的降糖作用。德谷门冬双胰岛素与基础胰岛素类似物比较，能兼顾FPG、PPG控制；同时，与预混胰岛素比较，减少肩效应（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌。从循证医学证据看，对于既往使用基础胰岛素治疗且需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，全球多中心Step by Step研究结果显示，使用德谷门冬双胰岛素QD/BID与基础+餐时（甘精胰岛素+门冬胰岛素）1~3针相比，德谷门冬双胰岛素达到了相似的HbA1c控制，空腹和餐后自我血糖监测增幅变化相似。此外，老年糖尿病患者应选择简便、依从性高的降糖方案。相较于较基础-餐时胰岛素注射方案，德谷门冬双胰岛素的注射次数更少，依从性更高。
基于上述考量，患者选择了德谷门冬双胰岛素方案，出院3周后，患者的血糖控制在目标范围。
2、诊疗思考
该患者因骨折入院，入院后诊断2型糖尿病明确，其FPG、PPG、HbA1c均均显著升高，不利于术后切口愈合恢复。加之患者年事已高，术后愈合缓慢可能会增加其余并发症的发生风险，不利于患者整体的病情恢复。因此，我们首先采用CSII进行强化降糖，迅速降低高血糖带来的毒性，为患者尽快进行手术创造条件，加强围术期血糖管理。在制定后续降糖方案的过程中，考虑到德谷门冬双胰岛素能够同时有效控制患者的空腹血糖和餐后血糖，更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，并且在血糖控制效果相似的前提下，相较于传统的基础-餐时胰岛素注射方案，注射次数更少，从而有助于提高患者用药依从性。因此，我们最终选择了德谷门冬双胰岛素。并且后续根据患者的血糖控制情况、胰岛β细胞恢复程度，患者的注射剂量逐渐下调，最终实现平稳控糖，改善整体预后的目标。
参考文献：
1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)
2、2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)
3、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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