经典病例（四十八）患者老年男性，糖尿病病程较长，并发症多，胰岛功能差
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：患者男性，71 岁，于 2024 年 8 月 11 日 9 时 16 分收入本科。
l 主诉：发现血糖升高20年，双下肢乏力半月
l 现病史：患者20年前因出现全身皮疹于外院就诊，查空腹血糖20.0mmol/L，餐后血糖33mmol/L，无明显“三多一少”症状，外院诊断为“2型糖尿病”，予胰岛素治疗（具体不详）， 病情好转后出院。 出院后长期使用二甲双胍 0.5gbid，未规律监测血糖。4年前于我院门诊调整降糖方案为“沙格列汀1片qd+达格列净1片qd”，后规律用药。近期自测空腹血糖10~11mmol/L，餐后血糖未监测。半个月前患者平地走路时无明显诱因出现双下肢乏力后摔倒，随后自行站起，有腰痛，伴右下肢麻木疼痛，伴咳嗽、咳白痰，偶有视物模糊，无明显胸闷、气短。现患者为求进一步诊治来我院，门诊以“2型糖尿病伴有并发症”收入院。病程中患者饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重下降 10kg。
l 既往史：高血压病史9年，血压最高达168/101mmHg，目前口服“培哚普利氨氯地平片1片qd+美托洛尔片1片qd”，素日未规律监测血压。有肺结核病史，外院规律诊治，自诉目前已治愈且停药半年。否认冠心病及其他病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
l 其他：入院随机血糖：23.2mmol/L。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.3℃ P：99 次/分 R：16 次/分 BP：150/86mmHg，专科查体未见明显异常。
l 实验室检查：
一般项目：
血常规、便常规+潜血、甲功三项：无明显异常；尿常规：尿糖 56mmol/L，维生素 C++；
尿ACR：266.34mg/g；
生化全套：eGFR 71.4ml/min/1.73m2，尿酸 574umol/L，ALT 17U/L，AST 21U/L，γ-GT 15U/L，TC 4.69mmol/L，LDL-C 3.03mmol/L，TG 1.52mmol/L，血糖 9.98mmol/L，血钙 2.45mmol/L，血磷 1.24 mmol/L；肿瘤三项：CA199：44.3U/mL；
HLA-B5801：阳性。
糖代谢相关检查：糖化血红蛋白：12.6%；
C 肽（空腹-1h-2h）：1.43-1.26-0.66ng/ml。
其他：肌钙蛋白 I：0.003ng/ml；BNP：43pg/ml；D- 二聚体：360 ng/ml。
l 影像学检查：
心电图：未见明显异常。
颈部血管超声：双侧颈总动脉粥样硬化并双侧斑块形成。双侧颈静脉未见阻塞征象。心脏超声：心内结构未见异常。主动脉瓣反流（极轻）、二尖瓣瓣反流（极轻）、三尖瓣瓣反流（极轻）。左室舒张功能降低。
肝胆脾超声：肝胆脾未见异常。泌尿系超声：双肾膀胱未见异常。
肺部 CT：左肺上叶尖后段及左肺下叶后基底段病灶，考虑肺结核，以纤维增殖为主，请结合临床。右侧肺门及纵膈淋巴结钙化。
腰椎 MR：腰椎退行性变；L4 椎体下缘、L5 椎体上缘终板炎。各腰椎间盘变性，
L2/3、L5/S1 椎间盘膨出，L3/4、L4/5 椎间盘膨出并突出。
头核磁：双侧侧脑室周围脑白质及半卵圆中心脑白质高信号（Fazekas 1 级）；脑萎缩；双侧筛窦少许炎症；部分空泡蝶鞍。
胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-II）。肠镜：直肠息肉（已钳除），痔。
病理：（胃角、胃窦）慢性活动性胃炎（慢性炎细胞：2+，活动性：1+，肠化生：
1+，Hp：0，萎缩：0，不典型增生：1+）。（直肠）增生性息肉。
l 会诊：
眼科会诊：诊断为 2 型糖尿病性视网膜病变（非增殖期）、双眼老年性白内障，建议服用导升明及复方血栓通改善循环，每 3-6 个月复查眼底。
骨科会诊：患者诉腰痛，伴右侧下肢麻木疼痛，腰椎核磁提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出，有手术指征，建议手术治疗。（患者要求保守治疗）
3、诊断
1） 主要诊断：
l 2 型糖尿病伴有多个并发症
l 2 型糖尿病性周围血管病变
l 2 型糖尿病性视网膜病变（非增殖期）
l 2 型糖尿病性肾病（G2A2）
l 2 型糖尿病伴血糖控制不佳双眼老年性白内障
l 高血压 2 级（极高危）高脂血症
l 高尿酸血症
l 直肠息肉（已钳除）
l 慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C-II）
l 腰椎退行性病变腰椎间盘突出 终板炎
l 双侧颈总动脉粥样硬化伴双侧斑块形成脑萎缩
l 空泡蝶鞍
2） 诊断依据：
患者老年男性，无明显“三多一少”症状，多次空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞ 11.1mmol/L，既往2型糖尿病诊断明确，目前糖尿病病程较长，需完善相关并发症的检查，并请相关科室会诊。此次住院，完善相关检查后，结合患者既往病史、体征及实验室检查结果，作出上述诊断。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：沙格列汀+达格列净。
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式。
药物治疗：
降糖：德谷门冬胰岛素 16uBidiH+达格列净二甲双胍缓释片1片 qd；降压：培哚普利氨氯地平片15mgqd+琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；降脂：阿托伐他汀钙片20mgqn；
降尿酸：苯溴马隆片50mgqd；护肾：非奈利酮10mgqd；
护眼：羟苯磺酸钙胶囊 0.5gtid。
l 住院期间血糖：
2、随访情况
l 随访建议：1）生活方式干预贯穿糖尿病全病程；
2）3~6 个月复查相关采血，定期复查并发症等相关检查。
l 随访血糖情况：
l 治疗调整：将德谷门冬胰岛素剂量改为 14uBidiH，余药物不变。
三、总结与思考
1、病例小结
患者老年男性，糖尿病病程较长，并发症多，胰岛功能差，血糖控制欠佳，单纯口服药无法将血糖控制达标，采用口服药+胰岛素的治疗方案，调整后血糖控制可。
2、诊疗思考
患者糖尿病病程较长，并发症多，胰岛功能差，采用德谷门冬双胰岛素每日两次注射联合口服药治疗，达到“基础+餐时”四针强化治疗方案的效果，实现了良好的血糖控制，大大减少了患者注射次数，提高了患者的依从性。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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