肾癌的诊断

肾细胞癌的诊断包括临床诊断和病理诊断。临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期cTNM。确诊肾细胞癌需依靠病理学检查，依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM诊断，如pTNM与cTNM分期有偏差，以pTNM分期诊断为主。

临床表现

1.典型的肾细胞癌三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。有极少病例可能出现肾周血肿。

2.副瘤综合症：包括高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、红细胞沉降率增快、凝血机制异常等。

3.转移后的局部症状：肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛、骨折，脑转移出现头痛，淋巴结转移有颈部肿块等。

4.肾细胞癌合并静脉癌栓：除了肾细胞癌的典型临床表现外，由于下腔静脉癌栓影响血液回流，还可出现下肢水肿。对于癌栓分级较高者，如MayoIII级以上静脉癌栓可能会沿肝静脉向肝内侵犯，或引起继发血栓形成，可能出现肝静脉回流受限，引起布加综合征，可表现为右上腹疼痛、肝大、黄痘、下肢水肿、腹水形成等。如癌栓脱落还可能出现憋气、呼吸困难等肺栓塞的症状。

体格检查

早期肾细胞癌患者可以无阳性体征，肿瘤较大时可在腰部或腹部触及肿块，部分可伴有肾区叩痛。合并颈部淋巴结转移者可触及肿大的淋巴结。合并下腔静脉癌栓的患者可有下肢水肿，如伴有左侧肾静脉癌栓可有左侧精索静脉曲张，下腔静脉癌栓可引起右侧精索静脉曲张，平卧时精索静脉曲张不消失；如癌栓位置较高可出现腹壁浅表静脉曲张；侧支循环建立后，以上症状可以部分缓解。

影像学检查

1.超声：彩色多普勒超声能够提供肿物的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面具有一定优势，敏感性和特异性分别为75%和96%。超声造影（CEUS）在某些CT或MRI诊断困难的病例可以提供额外的影像学特征信息，如复杂性肾囊肿、肾脏小肿瘤、乏脂肪血管平滑肌脂肪等。尤其对于CT 难以诊断的复杂性肾囊肿（Bosniak-II F-III）具有更高的诊断敏感性。

2.CT（平扫+增强）：诊断肾癌的首选方法。CT检査可以准确测定肾癌的数目、大小，了解肾癌与周围组织和器官的关系，如肾周脂肪、肾周筋膜和间隙、肝、胰、脾、肾上腺、十二指肠、结肠、血管、淋巴结的改变可清楚检出。可以发现肾内0.5cm以上的病变。CT诊断准确性如下：肾静脉受累为91%、下腔静脉内癌栓为97%、肾周围扩散为78%、淋巴结转移为87%以及邻近脏器受累为96%，CT检査对于肾癌的分期极为重要。

平扫：平扫CT值-20～20HU是水样密度，结合囊壁菲薄光滑、内部密度均匀等CT表现，则可确诊为单纯性肾囊肿。而平扫CT值＞20HU的病灶则难以定性，需要进一步行增强CT。典型肾癌的CT平扫期显示肾实质内低密度灶，平扫CT值20～70HU之间，大多数在30～50HU之间，与正常肾组织类似。

增强：注射增强剂后，以CT值较平扫CT增加20HU以上者为具有强化效应，CT值增加小于10HU者判定为无强化效应。对于CT值增加10～20HU者，CT无法定性，需要进一步完善其他影像学检查。具有强化效应的肾实性肿物即应考虑肾癌可能，典型的肾癌动脉期CT值范围50～140HU，实质期CT值范围65～110HU，排泄期CT值范围54～85HU。

* 动脉期CT：各亚型肾癌动脉期CT值并不一致。动脉期能够鉴别肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌，前者在此期显著强化，CT值多为120～140HU，而在肾实质期CT值下降明显，后者因乏血管而无明显强化效应，CT值为50~60HU，有研究将增强后CT值100HU作为截点用于鉴别肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌。

*肾实质期CT：髓质和皮质的增强效应类似，肾实质均匀强化，最容易检出病灶，肾癌在肾实质期的CT值为90～110HU。延迟肾实质期为注入造影剂120秒左右，造影剂进入髓袢和集合管，此期能够评估癌栓的程度，尤其是下腔静脉癌栓。

*排泄期CT：肾癌的CT值为75～85HU，排泄期并非用于常规诊断肾细胞癌，而是用于集合系统显影、了解集合系统的改变。

通过测定肿瘤的CT值有助于判断肿瘤性质，肿瘤中CT值在-10HU以下，尤其是-20HU以下，可以诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤；“快进快出”为肾细胞癌的典型表现；动脉期肿瘤内造影剂少，考虑乏血管性肿瘤，包括肾乳头状癌、错构瘤、嗜酸细胞瘤、恶性度高的肾细胞癌、上皮样血管平滑肌脂肪瘤以及肾盂癌等。肾盂癌在排泄期造影剂多于动脉期，即延迟排泄为特征性的CT表现。

肾癌CT分期的难点在于不易确定肾包膜和脂肪囊是否受到肿瘤侵犯，因为极小的病灶仅在显微镜下可以被发现，CT和肉眼都难辨认。

当CT显示肿瘤和相邻器官间的界限消失，并有邻近器官的形态和密度改变时，考虑为肾癌侵及周围组织和器官。单纯表现为肿瘤和相邻器官间脂肪线消失，不能作为肿瘤侵犯相邻器官的诊断，如果肿瘤和相邻器官间脂肪线消失并且肿瘤表面凹凸不平，则考虑为肿瘤侵犯周围脏器，术前应按器官被侵犯做准备。大的肿瘤与相邻器官可以无间隙。CT诊断肝转移时需要注意，CT可以发现肾癌血行转移至肝，表现为多血管性，但增强后可以和正常肝实质密度一致，因此必须先行平扫，方可发现转移灶。

典型的静脉癌栓CT表现为扩张的肾静脉、下腔静脉内可见低密度或等密度长条状或块状软组织影，与肿瘤密度基本相同，增强后表现为静脉腔内充盈缺损。静脉癌栓近心端及远心端均有可能附有血栓，癌栓在造影剂注射后出现增强，而血栓不会出现强化，可以作为鉴别点。在下腔静脉癌栓的近心端和远心端同时存在血栓时会影响对癌栓分级的判断，导致过度分级。

CT诊断淋巴结转移方面，淋巴结直径＞1.5cm方才考虑淋巴结转移，淋巴结＜1cm一般不能诊断为癌转移。淋巴结的CT表现为肾蒂、腹主动脉、下腔静脉旁以及腹主动脉与下腔静脉间的软组织阴影，增强后CT值变化不显著。在CT影像上仅通过淋巴结增大很难鉴别癌转移和反应性增生，有时肾癌引起肾血管增粗的侧支循环血管剖面可以和淋巴结影像相似，须在增强后观察相应的层面，CT值的变化程度有助于鉴别。

3.MRI：对于造影剂过敏、妊娠及担心辐射的年轻患者，可选择MRI替代增强CT。MRI诊断肾癌最大的优势是能够明确静脉内癌栓，其准确率高于CT扫描，与下腔静脉造影相似。肾功能不全的患者，应谨慎使用钆造影剂。

4.基于CT或MRI的三维重建 主要用于直观显示肾肿瘤的解剖及毗邻，帮助更好地制订手术方案，尤其适用于复杂情况下的肾部分切除术（如肾门部肿瘤、完全内生型肿瘤、肾窦内肿瘤等）。

5.胸部CT：临床诊断或疑诊肾癌时，尤其是分期较晚者，常可转移至肺部，此时应行胸部影像学检查，包括X线和CT。

6.核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者。

7.核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥III期的患者。

8.头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者。

9.腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声检查或CT检查提示下腔静脉癌栓患者。

10.不推荐常规应用PET-CT，其主要用于发现远处转移病灶及对分子靶向治疗、免疫治疗、细胞因子治疗或放疗的疗效进行评定。

肾肿物穿刺活检

肿物穿刺活检的适应证主要包括：①非典型性肾肿物，无法排除炎症肿块、乏脂性血管平滑肌脂肪或嗜酸细胞瘤；②无法进行外科手术切除/广泛转移的晚期肾细胞癌，需明确病理进行后续系统治疗；③腹膜后肿物与肾脏关系不清或来源不明；④需根据病理性质决定是否进行肾部分切除或根治性肾切除；⑤选择主动监测的病例提供病理信息；⑥介人、消融治疗前获取病理信息。

同轴穿刺套筒穿刺可降低针道种植及出血风险”。为了获得充分的组织进行病理检查，建议使用16G或18G穿刺针至少穿刺4针以上组织，对于瘤体较大、伴有中心坏死的肿块，需要选取靠近肿瘤边缘的实性成分进行穿刺。

本文引用《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》、《吴阶平泌尿外科学》

本文不构成任何应用建议🫡