病例脑梗死soap

案例概要】

患者范某，男性，46岁，高中文化，某建筑公司工入。

（一） 主观资料（S）右侧肢体活动不利2个月。

患者2个月前，无明显诱因晨起发现右侧肢体麻木、乏力，右上肢不能抬举，不能站立，言语不消，伴口角歪斜；无头痛、呕吐，无大小便失禁，无意识障碍、四胶抽搐，无视物成双。于某三级医院急诊就医，头颅CT示“左侧放射冠区脑梗死”，头颅CTA示“左侧大脑中动脉 M，段狭窄，左侧大脑后动脉P，段及左侧大脑后动脉P，段局限性狭窄”，查颈动脉超声示“双侧颈动脉内膜毛糙、增厚，多发米粒大小斑块形成”。住院后予以抗血小板凝集、降脂稳定血管斑块、改善脑代谢等治疗，2周后病情稳定转回社区卫生服务中心继续治疗。

否认“高血压”、“糖尿病”病史。吸烟30年，15支/日。饮酒20余年，平均每日3两白酒，近2年每日5两白酒。饮食规律，每日主食量约250g、食盐量约10g、脂肪50g。大小便正常。

睡眠 7~8小时。工作繁忙、无规律运动。2个月来因惠病承受心理、家庭及社会压力。父亲有“脑卒中“病史。

（二） 客观资料（0）

1. 体格检查 T36.7CC,P74次/分，R 16次/分：身高 173cm，体重 72kg, BMI 24kg/m'，BP 130/80mmHg。神志清楚，言语欠清，回答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。心率74次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，肝脾未触及。右侧上下肢肌张力减低、肌力目级，有侧偏身针刺觉减退，右侧膝反射减弱、Babinski征（+）；左侧肢体肌力V级，肌张力正常。
2. 辅助检查

化验：FPG 5.8mmol/L;TCHO 5.6mmol/L; BUN 6.5mmol/L; Cr 130jmoL/L;K* 3.9mmol/L。

心电图：窦性心律，T波改变。

（三） 问题评估（A）

1. 目前诊断 脑梗死（恢复期）；双颈动脉粥样硬化。
2. 目前存在健康问题及评价

（1）主要危险因素：中年男性，吸烟，长期大量饮酒，续少体育锻炼，脑动脉狭窄，颈动脉

斑块，父亲有“脑卒中“病史。

（2）患者目前血压、血糖、血脂均在正常范围。

（3） 目前脑梗死恢复期，右侧肢体不全瘫痪，左侧中枢性面舌瘫；双颈动脉粥样硬化；规

律服药，康复治疗阶段，现病情基本平稳，检森未提示新的并发症。

（4） 其他：建筑工人，病休在家，依从性差；家庭和睦，孩子读中学；存在心理、家庭和社会

压力。

（四）处理计划（P）

1. 诊断计划

（1）脑卒中诊断明确。纳人社区脑卒中规范管理。

（2） 建议康复科評估，行康复治疗。

（3） 定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能；心电图，腹部及血管超声等检查。

2. 治疗计划（1）非药物治疗

I） 合理饮食：①食物多样、谷类为主；低盐饮食，每天食盐量降至6g左右；每天食用奶类、豆类或其制品，适量食用鱼、禽、蛋、瘦肉；限制高脂肪、高胆固醇类饮食，如肥肉、动物内肚、黄油等，脂肪摄人量每天限制在25g左右；②多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马鈴薯等富含钾和纤维素的食物；不吃甜食和零食。

2） 适当运动：按康复医师指导每日康复锻炼1小时。控制体重：BMI 维持在18.5~24kg/m，腰围<90cm。

3） 戒烟限清。因行动不便，鼓励患者进行有益于健康的爱好，如下棋。

（2） 药物治疗：阿司匹林肠溶片 0.1gqd，阿托伐他汀钙片 10mg gn。

（3） 社区康复：讲解康复的目的、方法及注意事项，做好康复前、中、后的評价，确定康复

方案，判断康复疗效。

1）心理康复：①建议患者象属积极配合，通过家属及医生的悉心照顾和关怀，增强患者战胜疾病的信心，调动患者积极治疗的决心及毅力，改进生活自理能力、提高生活质量、尽早回归社会；②充分利用单位、社区、社会等资源，减轻因病休在家给家庭带来的经济负担及生活压力，尽可能消减其对患者心理的影响。

2） 偏瘫肢体综合训练60分钟。

3）作业疗法 30分钟。

4） 诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，反复练习坚持不懈。鼓励患者多做眼、醋、脸部运动，局部按摩。改变患者遵医行为蒸问题，逐步指导由象属主导的象庭康复治疗转变为患者自行康复锻炼治疗。

（4） 中医治疗：针灸及电针20分钟，促进语言功能改善和肢体功能恢复。

3. 全科医生建议

（1）随访检查：1个月后复查肝功能、血脂、心肌 ，如肝功能、心肌 正常，继续口服他汀类药物。3~12个月后复 查肝功能、心肌蘑、肾功能、血脂、血糖、血常规、尿常规、便潜血；

每年复查 BMI、腰围；必要时检查动脉超声检 、头颅CT等。

（2） 预约1~2周1次家庭出诊，以便规范社区康复指导。

（3） 告知患者脑卒中是慢性病，需长期康复锻炼，血脂、血压控制达标可延缓并发症发生，并建议患者定期参加相关健康知识讲座。同时，建议家展参加相关家庭保健员培训，一起参与疾病康复与治疗，避免脑卒中再发。