【创骨学习】特殊类型的踝关节骨折：Maisonnneuve Fracture

Maisonneuve骨折（Maisonneuve Fracture of Fibular，简称MFF)由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。占踝关节损伤的1%-11%。属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，Weber分型为C型。

其特点为踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）、下胫腓联合损伤、腓骨高位骨折以及骨间韧带的损伤。临床漏诊率高达14.28%-44.40%。

一

损伤机制

Maisonneuve骨折属于旋前-外旋型（PER）III度以上的损伤，损伤顺序：首先由内侧结构的损伤→下胫腓联合损伤→骨间韧带的损伤→腓骨高位骨折（PER-III） →后踝的损伤（PER-IV)。

二

主要特点

1、内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断裂；

2、腓骨高位骨折；

3、下胫腓分离；

4、骨间膜损伤，王满宜通过术前的MRI发现，所有的MMF均有骨间膜的损伤，损伤的范围在小腿远端1/3以下水平，与高位腓骨骨折平面并不一致。平均损伤距离为79mm；

5、伴或不伴后踝骨折；

三

Maisonneuve骨折的诊断

体查：症状包括踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。挤压试验和外旋试验可帮助诊断。

影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝穴位以及胫腓骨全程正侧位；CT检查可以看到平片上不易发现的下胫腓联合轻度分离；MRI对下胫腓、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。     

踝关节镜检：当传统影像学检查无法确定下胫腓联合损伤程度时，踝关节镜可更精确了解下胫腓联合损伤情况。

临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕Maisonneuve骨折。

四

治疗方案

Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的，石膏固定不能保持踝关节的稳定性。

踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离 ，因此需要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定。

手术步骤：1、复位腓骨，必要时固定→2、修复内侧结构→3、检查下胫腓联合的稳定性→固定下胫腓联合。

手术目标

1、复位或稳定高位腓骨

对于不稳定的腓骨骨折会引起腓骨短缩、外旋或外展畸形，更有甚者发生上胫腓关节脱位，对于此类骨折或脱位必须首先复位腓骨，恢复腓骨的长度、纠正旋转。

Maisonneuve骨折的治疗原则是通过精确复位恢复腓骨的长度，矫正腓骨的外旋畸形，通过钳夹或固定达到下胫腓的解剖复位。

2、复位并固定内侧结构

a、内侧三角韧带完整合并内踝骨折时，只需复位固定内踝即可；

b、内侧三角韧带断裂。三角韧带对于踝关节的稳定性和重要性是不容忽视的，三角韧带浅层负责限制距骨的外旋，深层负责限制距骨的外翻及向外移位。

距骨向外移位1mm，胫距关节面的接触面积减少42%；移位大于2mm，90%患者会产生创伤性关节炎。

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3、下胫腓联合的固定

存在诸多争议，1枚还是两枚？3皮质还是4皮质？拉力螺钉还是普通螺钉？取出时间？

我们是这样做的：a、腓骨高位时用两枚全螺纹皮质螺钉更稳定；b、3皮质固定；c、术后8-12周取出。