#创面#重症老年急性坏死性筋膜炎的临床治疗体会
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【患者信息】：聂某，男，68岁。
【主诉】：左下肢水肿、皮肤破溃10天。
【检查】：创面分布于左下肢，面积约20%TBSA。左小腿可见大量坏死痂皮形成，张力大，红肿明显。痛觉减退，活动受限。左大腿红肿明显，压痛阳性。左下肢活动受限。双侧下肢未见静脉血管伸长、迂曲、扩张，左下肢水肿严重，为指凹性水肿，波及整个下肢。左下肢皮温低，左下肢皮肤皮温低于右下肢。双下肢动脉搏动欠佳，左足背动脉（-）、左胫后动脉（-）、左腘动脉（-）、左股动脉（+），右足背动脉（+）、右胫后动脉（-）、右腘动脉（+）、右股动脉（+），听诊血管周围未闻及明显血管杂音。
【临床诊断】：1.坏死性筋膜炎（左下肢）
2.多脏器功能衰竭
3.室上性心动过速
4.脓毒血症
5.感染性休克
6.阵发性心房颤动
7.低蛋白血症
8.电解质紊乱
9.轻度贫血
10.呼吸衰竭代谢性酸中毒
11.下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽
【治疗经过及结果】：患者年龄大，左下肢感染严重，坏死性筋膜炎诊断明确，入院后积极完善相关化验检查，急诊手术治疗。
一期急诊手术在全身麻醉下行皮肤和皮下组织切开引流术+皮瓣转移术+创面封闭式负压引流术（VSD）。
二期期手术于入院后第五日在全身麻醉下行皮肤和皮下坏死组织切除术+皮瓣转移术+创面封闭式负压引流术（VSD)。
三期在入院后第12日在全身麻醉下行皮片取皮术+刃厚皮片移植术+皮肤和皮下坏死组织切除清创术+创面封闭式负压引流术（VSD)
四期手术于入院后19日在全身麻醉下行皮肤和皮下坏死组织非切除清创术+人工皮肤移植术+创面封闭式负压引流术（VSD）。
五期手术于入院后第31日在全身麻醉下行皮肤和皮下坏死组织非切除清创术+皮片取皮术+刃厚皮片移植术+创面封闭式负压引流术（VSD）
现患者移植皮片与基底贴合紧密，少量血浆样渗出，无红肿。左大腿切口愈合良好，无渗出及红肿。患者左下肢创面愈合良好，散在创面不足0.5%TBSA。
总结与讨论
坏死性筋膜炎是以皮下软组织进行性感染后皮肤缺损，伴或不伴骨外露为特征的急性疾病。创面培养常合并多种细菌。该病进展快，毒素进入人体后极易导致中毒性休克的发生，病死率极高。
目前专家共识建议早期切开、彻底引流冲洗创面。我们一般采取在全身麻醉或腰硬联合麻醉下“S型切口”广泛切开彻底清创引流，术中将完全坏死的深筋膜全部清除，间生态组织暂时保留，脓性分泌物彻底引流排出，以防坏死物质吸收入血。用双氧水、生理盐水反复冲洗创面及各个潜在的深部脓腔。放置引流管，创面外封闭负压装置安置。根据患者全身情况于3-5日拆除负压装置再次清创。后期创面基底新鲜后邮票皮或刃厚皮片覆盖裸露创面。
对伴骨外露的创面我们的经验是采取双层人工真皮支架进行覆盖，12-14天左右人工真皮支架与骨外露创面建立血供后刃厚皮片覆盖封闭创面。
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