病例经典病例（四十二）患者为病程较长的2型糖尿病患者，血糖控制不佳伴多种并发症

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别男、年龄70岁、就诊时间2024年7月26日

l 主诉：发现血糖升高22年，左足肿痛3天。

l 现病史：患者于22年前体检发现血糖升高，当时无明显口干、多饮、多尿症状在外院就诊，诊断为2型糖尿病，初始予口服降糖药物治疗，无规律监测血糖，血糖控制不详。后因血糖控制不佳，改皮下注射门冬胰岛素注射液（三餐前10单位）联合甘精胰岛素注射液（睡前14单位）降糖，血糖控制一般，平素间有口干、多饮，双下肢浮肿。3天前患者无明显诱因下出现左足红肿，以左踝关节及左足背明显，无发热恶寒，初始未予重视，左足肿痛进行性加重，伴活动受限，间有心悸、胸闷，咳嗽，咳少量白痰，头痛，无胸痛，无头晕，无腹胀腹痛，遂来我院分院急诊就诊，查随机血糖23.1mmol/L，为进一步系统诊治，由门诊拟“2型糖尿病伴并发症、痛风性关节炎”收入我科。发病以来，患者神志清，精神一般，胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

l 既往史：无预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过敏史。有脑梗死后遗症10余年，遗留右手肢体乏力，平时可自行走动；有a型地中海贫血、慢性胃炎病史。

2、检查结果

l 体格检查：体温36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压138/78mmHg。身高155cm，体重47kg，体重指数19.5kg/m²。发育正常，营养中等，正常体型，自动体位，表情安静，面色苍白，意识清醒，蹒跚步态，语调与语态正常，精神状态一般，检查合作，回答切题，无恶病质。皮肤黏膜苍白。睑结膜无充血，双侧眼裂正常，双侧眼球正常。颈软，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心相对浊音界正常，心率101次/分，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢无畸形、杵状指，左足踝关节及足背红肿，局部肤温升高，活动受限，其余关节无变形、肿痛，活动自如；双下肢皮肤浅感觉减弱，双下肢中度凹陷性浮肿。

l 实验室检查：一般项目：血常规：白细胞数目↑13.91x10⁹/L，中性粒细胞数目↑11.52x10⁹/L，中性粒细胞百分比↑82.8%，淋巴细胞百分数↓9.6%，血红蛋白↓70 g/L；尿液分析:尿糖+2，白细胞+-，红细胞定量33.90/μL，细菌25.80/μL；大便常规:弱阳性；C反应蛋白↑24.8mg/L；随机葡萄糖↑16.92mmol/L，糖化血红蛋白↑8.4%；尿微量蛋白/肌酐比值、电解质、N未端脑钠肽前体、肌钙蛋白I、血脂、肝肾功、血培养未见明显异常。

l 影像学检查：心电图示：1、窦性心律2、左心室高电压3、导联r波纤细，请结合临床考虑。胸部CT示：1.双肺炎症，较前增多，建议治疗后复查。2.考虑左肺上叶尖后段继发型肺结核，增殖为主，较前变化不大，请结合临床。3.双侧胸膜局部增厚粘连较前明显，右侧局部结节状增厚，同前，建议随诊复查排除胸膜其他病变。4.主动脉及冠状动脉钙化，同前。左膝+左足DR示：1.左膝关节退行性变。2.左足各骨关节退行性变。眼底检查：双眼糖尿病性视网膜病变1期，双眼屈光间质混浊；心脏彩超示：升主动脉增宽。主动脉瓣钙化。三尖瓣关闭不全(轻度)。左心室收缩功能正常。左心室舒张功能减低。EF：75%，FS：44%。左下肢血管彩超示：左下肢动脉硬化性变，未见明显狭窄及闭塞。左下肢深静脉未见明显异常。

3、诊断

1、2型糖尿病伴多个并发症，1.1、2型糖尿病性周围血管病变，1.2、2型糖尿病性视网膜病变(1期)，1.3、2型糖尿病性肾病，2、肺炎(双肺)，3、痛风性关节炎，4、脑梗死后遗症，5、a型地中海贫血，6、膝关节病，7、下肢动脉粥样硬化，8、高血压病1级(很高危)，9、陈旧性肺结核，10、慢性胃炎

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：门冬胰岛素注射液联合甘精胰岛素注射液

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：德谷门冬双胰岛素注射液 早晚餐前 皮下注射20单位，阿卡波糖片50mg三餐时随第一口饭嚼服 每天三次，头孢地尼胶囊0.10g口服 每天三次，硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 每天一次，阿托伐他汀钙片10mg 口服 每天一次

2、随访情况

l 随访建议：坚持用药；1周后糖尿病专科门诊复诊；注意监测血糖、血压；定期复查糖化血红蛋白、肾功、头部CT、颈动脉及下肢血管彩超等；神经内科、呼吸内科、眼科、骨科随诊；不适时随诊。

l 随访检查/检验结果：空腹血糖5.8 mmol/L

三、总结与思考

1、病例小结

该病例为病程较长的2型糖尿病患者，血糖控制不佳伴多种并发症，单纯使用口服降糖药或使用长效加短效胰岛素方案未能更好控制血糖，因此需要调整降糖方案。德谷门冬双胰岛素BID可以兼顾患者的空腹与餐后血糖，联合使用口服药物可使患者血糖可以得到更佳控制。

2、诊疗思考

对于血糖控制不佳并伴有多种并发症的患者，应该优先考虑使用胰岛素治疗，平稳控制血糖的同时延缓并发症的进展。德谷门冬双胰岛素一天两次可以有效控糖，患者依从性更高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)