病例经典病例（四十）患者为老年女性，有糖尿病病史多年，因糖尿病足入院

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者翁某某，女，63岁，家庭妇女，于2024-08-23收入内分泌代谢科。

l 主诉：烦渴多饮15年余，左足破溃伴红肿1月

l 现病史：患者于15年余前无诱因出现烦渴多饮、体重减轻、视物模糊、四肢麻木，于外院诊断2型糖尿病，口服药物治疗（具体不详），血糖控制情况不详；1月前因暴雨后踩水左足出现肿胀疼痛，自行前往诊所治疗，予服药治疗后未见好转，并出现左足红肿范围扩大伴皮温升高，为进一步诊治于08-19前往当地医院住院，测静脉血血糖15.3 mmol/L，血酮 4.6mmol/L，碳酸氢根7.6mmol/L，予胰岛素泵降糖、伤口换药等治疗，出院时复测末梢血糖10.3 mmol/L，血酮0.3mmol/L，现左足严重红肿化脓，足底敷料可见脓液渗出，左下肢轻度浮肿、皮温升高，现为进一步治疗收入我科。患者近期精神稍疲，无咳嗽咳痰，胃纳、睡眠一般，大便正常，尿量正常，近5年体重减少20kg。

l 既往史：否认“高血压”病史。否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认药物、已知食物过敏史，预防接种史不详。

l 个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

2、检查结果

l 体格检查：T 36.5℃，P 107次/分，R 18次/分，BP 110/64mmHg，神志清楚，正常步态，查体合作，自动体位，发育正常，正常面容，偏瘦，体重45Kg，身高162.0cm。全身无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见明显水肿。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。呼吸自如，呼吸音清，无闻干、湿性啰音；心率：107次/分，心律规则，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块。左足红肿，内侧可见一5*6cm破溃伤口，有脓液渗出，左下肢轻度浮肿，皮温升高。

l 实验室检查：

一般项目：入院后予完善辅助检查：血常规：白细胞12.99↑x10⁹/L，嗜中性粒细胞比例83.20↑%，淋巴细胞比例8.30↓%，红细胞3.53↓x10¹²/L，血红蛋白103↓g/L，血小板282x10⁹/L；尿常规分析组合：葡萄糖2+↑，细菌++++↑/ul；生化组合：白蛋白27.50↓g/L，钾2.50↓↓↓mmol/L，钙2.02↓mmol/L，碳酸氢盐29.47 mmol/L，葡萄糖4.57 mmol/L，尿素1.44↓mmol/L，肌酐44.92↓μmol/L，尿酸82.44↓μmol/L，C-反应蛋白测定(CRP)-各种免疫学方法：C反应蛋白186.10↑mg/L；糖化血红蛋白测定(HbA1c)-色谱法：糖化血红蛋白14.87↑%；尿微量白蛋白测定、尿肌酐测定、比值(MA/Cr)：尿微量白蛋白55.41↑mg/L；住院红细胞沉降率测定(ESR)：血沉(手工法)100↑mm/h；尿常规分析组合：葡萄糖2+↑，细菌++++↑/ul；血清C肽测定(空腹)-化学发光法：C肽(CPS)-化学发光法0.03↓ng/mL；25-羟基维生素D（25-羟基维生素D2，25-羟基维生素D3）：25-羟基维生素D，D2+D322.6↓ng/mL；一般细菌、真菌培养及鉴定+药敏(脓液)：中量金黄色葡萄球菌；IAA+GAD、粪便常规未见明显异常。

8-31复查：血常规：白细胞6.78x10⁹/L，血红蛋白100↓g/L，血小板403↑x10⁹/L；肝功能13项：天冬氨酸氨基转移酶9.80↓U/L，丙氨酸氨基转移酶5.20↓U/L，白蛋白32.60↓g/L，急诊生化(K Na Cl Ca Glu CO2 Bun Cr)：钾4.40 mmol/L，钠135.80↓mmol/L，钙2.18 mmol/L，碳酸氢盐25.93 mmol/L，葡萄糖8.57↑mmol/L，尿素4.89 mmol/L，肌酐51.53 μmol/L，C-反应蛋白测定(CRP)-各种免疫学方法：C反应蛋白16.60↑mg/L。

9-9复查：血常规-五分类：白细胞4.77x10⁹/L，红细胞3.55↓x10¹²/L，血红蛋白106↓g/L，血小板437↑x10⁹/L；C-反应蛋白测定(CRP)-各种免疫学方法：C反应蛋白1.30 mg/L；急诊生化未见明显异常。

l 影像学检查：

双侧下肢动脉彩超：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、腓动脉、右侧胫后动脉、右侧足背动脉散在附壁小强光斑。

左足磁共振：左足软组织肿胀、渗出水肿，足底可见皮肤破溃，考虑软组织感染，可符合糖尿病足改变，请结合临床及随诊复查。左足内侧及中间楔骨、骰骨、舟骨少许斑片骨髓水肿。左足退变。左踝关节、部分足间关节囊少量积液，左足拇长屈肌及趾长屈肌腱鞘积液。

其他检查：骨密度检查意见：左侧髋关节平均骨密度降低，骨量减少，建议治疗后定期复查。眼底照相：未见出血点或渗出，建议1年检查一次。

3、诊断

l 主要诊断：1.2型糖尿病足； 2.2型糖尿病性周围血管病变 3..骨密度和结构的疾患(骨量减少)；

l 诊断依据：患者为老年女性，因“烦渴多饮15年余，左足破溃伴红肿1月”入院，既往在外院诊断为2型糖尿病，查体：T 36.5℃，P 107次/分，BP 110/64mmHg，神志清楚，呼吸自如，呼吸音清，无闻干、湿性啰音；心率：107次/分，心律规则，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块。左足红肿，内侧可见一5*6cm破溃伤口，有脓液渗出，左下肢轻度浮肿，皮温升高。左足磁共振：左足软组织肿胀、渗出水肿，足底可见皮肤破溃，考虑软组织感染，可符合糖尿病足改变，请结合临床及随诊复查。双侧下肢动脉彩超：双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、腓动脉、右侧胫后动脉、右侧足背动脉散在附壁小强光斑。骨密度检查意见：左侧髋关节平均骨密度降低，骨量减少。

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：入院后予胰岛素泵、二甲双胍 0.5 bid、沙格列汀 5mg qd控制血糖，抗感染、降血脂、补钙、局部清创换药等治疗。1周后患者血糖稳定，予改为德谷门冬双胰岛素 早16单位 晚12单位 早晚餐前 皮下注射控制血糖，经治疗后患者足部溃疡好转，血糖稳定，予办理出院。

2、随访情况

出院后患者规律门诊就诊，出院后1周患者测空腹血糖5.8mmol/L，早餐后2小时血糖 8.2mmol/L，无头晕、乏力、心悸、胸闷等不适，血糖稳定，继续予德谷门冬双胰岛素 早16单位 晚12单位 早晚餐前 皮下注射、二甲双胍 0.5 bid、沙格列汀 5mg qd控制血糖。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为老年女性，有糖尿病病史多年，此次因糖尿病足入院，入院后监测血糖升高，查糖化血红蛋白明显升高，胰岛功能较差，入院后予胰岛素泵解除糖毒性后，改为德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖达标，无低血糖及其他不良反应。

2、诊疗思考

该患者为老年女性，糖尿病病史长，平素血糖控制差，已出现糖尿病并发症，入院时血糖明显升高，予胰岛素泵控制血糖稳定后，根据患者胰岛功能、依从性等情况，选择了德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖稳定，且无明显不良反应，无低血糖，安全性高。对于依从性较差的老年患者，德谷门冬双胰岛素简化了治疗方案，治疗效果可，且安全性高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)