病例经典病例（三十八）患者为中年男性，口干、多饮10余年，加剧伴四肢浮肿10天

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：林某某，男，54岁，就诊时间：2023-5-29

l 主诉：口干、多饮10余年，加剧伴四肢浮肿10天

l 现病史：患者10年前开始出现口干多饮，多尿多食，体重减轻，无四肢麻痹，无视物模糊，无皮肤瘙痒，外院拟：2型糖尿病，平日服用中成药8丸/天，未规律监测血糖。近10天患者口干、多饮加剧，无明显诱因出现四肢浮肿，伴有四肢麻木，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，患者重视遂收住我科进一步诊治。

l 既往史：无。

l 其他：无手术史。原籍出生生长，否认疫水及疫区接触史，否认地方病接触史，无嗜烟酒及其它不良嗜好。

2、检查结果

l 体格检查：T 36.7℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 177/108mmHg，神志清，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常。

l 实验室检查：

一般项目：血常规：血常规：血红蛋白(HGB)119.00g/L，中性粒细胞（NEUT%）76.90%，血小板(PLT)218.00*10⁹/L，红细胞(RBC) 5.78*10¹²/L，白细胞(WBC) 9.90*10⁹/L。

尿常规：尿糖4+，蛋白质4+，潜血1+，白细胞2+。尿微量白蛋白测定：尿微量白蛋白 868.70mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐 1668.07μg/mg；

血生化：钠(Na)145.80mmol/L，钾(K)2.88mmol/L，氯(Cl)103.90mmol/L，转铁蛋白（TF）1.24g/L，葡萄糖 23.12mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)6.03mmol/L，总胆固醇(T-Chol)7.52mmol/L，总蛋白(TP)52.20g/L，肌酐(Cr)106.6μmol/L，白蛋白(ALB)26.10g/L，谷草转氨酶(AST)18IU/L，谷丙转氨酶(ALT)11IU/L；糖化血红蛋白(HbA_1c)12.90%；血钙 2.13 mmol/L；血磷 1.03 mmol/L；N端B型钠尿肽前体(NT-proBNP) 6851.00pg/ml。

l 影像学检查：胸部CT：1.拟右中下肺及左肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧中量胸腔积液。3.双侧冠脉硬化。

l 心脏彩超：左房增大，室间隔稍厚，二尖瓣关闭不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），左室舒张功能障碍。

3、诊断：

l 主要诊断：1.2型糖尿病伴有并发症 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 2.心功能不全 3.高血压 4.低蛋白血症 5.高胆固醇血症 6.心脏瓣膜病

l 诊断依据：患者糖尿病病史10余年，入院后查空腹葡萄糖 23.12mmol/L，HbA_1c 12.90%，Cr 106.6μmol/L；尿微量白蛋白 868.70mg/L；NT-proBNP 6851.00pg/ml；ALB 26.10g/L。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：平日服用中成药8丸/天，血糖情况无监测。

l 本次治疗方案：

一般治疗：低盐、糖尿病饮食，卧床休息，吸氧，

药物治疗：德谷门冬双胰岛素 早晚餐前16u H，呋塞米20mg bid，螺内酯 20mg bid，达格列净10mg qd，美托洛尔缓释片 47.5mg qd。

2、随访情况

l 随访建议：每月随访1次

l 随访检查/检验结果：2024-6-3：空腹葡萄糖 5.7mmol/L，HbA_1c 6.6%；

l 治疗调整：德谷门冬双胰岛素 早晚餐前12u H，达格列净10mg qd，美托洛尔缓释片 47.5mg qd。

三、总结与思考

1、病例小结

患者中年男性，口干、多饮10余年，加剧伴四肢浮肿10天，入院查院后查空腹葡萄糖 23.12mmol/L，HbA_1c 12.90%，Cr 106.6μmol/L；尿微量白蛋白 868.70mg/L；NT-proBNP 6851.00pg/ml；ALB 26.10g/L。胸部CT：1.拟右中下肺及左肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧中量胸腔积液。3.双侧冠脉硬化。心脏彩超：左房增大，室间隔稍厚，二尖瓣关闭不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），左室舒张功能障碍。入院后予德谷门冬双胰岛素、达格列净、呋塞米、螺内酯、美托洛尔缓释片治疗后患者症状改善，血糖控制平稳。

2、诊疗思考

该患者入院时血糖高达23.12mmol/L，HbA_1c 12.90%，存在心功能不全和肾功能不全，入院后予德谷门冬双胰岛素联合达格列净降糖，出院后门诊随诊患者血糖控制较之前明显改善，血糖平稳，波动小，糖化血红蛋白明显下降。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)