经典病例（三十七）患者为老年女性，糖尿病病史较长，OADs血糖控制不佳
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：女性，68岁，2024年4月7日就诊
l 主诉：发现血糖升高5年余，伴进行性消瘦3月
l 现病史：5年前体检时发现血糖升高，外院确诊2型糖尿病，一直口服格列齐特缓释片60mg qd及二甲双胍0.5bid降糖治疗。偶尔监测指尖血糖波动于6~10mmol/L之间。近3月来出现进行性消瘦，体重下降约8kg，视物模糊，口干多饮。小便多，大便偏干。
l 既往史：既往有高血压1级病史5年，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd治疗，未规律监测血压。
l 其他：既往月经史正常，已婚已育，子女及配偶体健。否认冶游史，否认家族遗传病史。
2、检查结果
l 体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP135/80mmHg，BMI20.4kg/m2，WHR0.89。心肺腹部查体未见明显异常。双下肢皮温降低，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
l 实验室检查：
一般项目：血常规正常。血沉正常。尿常规GLU3+，KET+-，尿蛋白2+。HbA1c 9.7%，FPG 10.7 mmol/L；2小时OGTT 16.3 mmol/L。甘油三酯：1.11mmol/L，总胆固醇：3.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：2.9mmol/L。肾功：血肌酐 96 μmol/L。eGFR：79.4 ml/min/1.73m2。空腹C肽0.85ng/ml，空腹胰岛素3.92mU/L。
l 影像学检查：双下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢深、浅静脉通畅，双股总静脉瓣膜功能不全。心脏彩超：无殊。颈动脉彩超：无殊。
l 其他检查：心电图正常。
3、诊断
l 主要诊断：
2型糖尿病
糖尿病肾病（可能CKD II期)
高血压病1级（很高危组）
双下肢动脉粥样硬化
l 诊断依据：1、发现血糖升高5年余，外院确诊2型糖尿病2、检验：血肌酐 96 μmol/L。eGFR：79.4 ml/min/1.73m2。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成 3、既往有高血压1级病史。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：格列齐特缓释片60mg qd；二甲双胍0.5bid
l 本次治疗方案：
一般治疗：1、糖尿病低盐低脂饮食2、餐后适当运动
药物治疗：德谷门冬双胰岛素注射液早餐前10单位、晚餐前8单位皮下注射；阿卡波糖50mg午餐随餐嚼服
2、随访情况
l 随访建议：1周后复查FPG及PPG，复查尿常规；3个月后复查糖化血红蛋白
l 随访检查/检验结果：FPG8.2mmol/L，PPG12.4mmol/L。尿常规：GLU+，KET-，尿蛋白2+。
l 治疗调整：德谷门冬双胰岛素注射液早餐前12单位、晚餐前10单位皮下注射；阿卡波糖50mg午餐随餐嚼服；达格列净10mg qd
l 随访检查/检验结果：HbA1c 6.7%，FPG5.7mmol/L，PPG8.9mmol/L。尿常规：GLU3+，KET-，尿蛋白+。
三、总结与思考
1、病例小结
老年女性患者，糖尿病病史较长，OADs血糖控制不佳，餐后血糖升高明显，胰岛素分泌功能不理想，伴有高血压、肾功能不全，经济情况尚可。予德谷门冬双胰岛素注射液皮下注射及口服阿卡波糖、达格列净后血糖控制达标，并有肾脏获益。
2、诊疗思考
该患者病程长，胰岛素分泌功能不理想，伴有肾脏并发症。在选择治疗方案应该优先选择降糖疗效好，对肾功能无负担，保护残余胰岛素分泌功能的降糖药，因此选用德谷门冬双胰岛素注射液及阿卡波糖。在纠正患者高糖状态，尿酮转阴后，根据患者血糖及尿蛋白情况，予调整胰岛素剂量，并加用达格列净，起到稳定降糖并保护肾脏的作用。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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