经典病例（三十六）患者中年女性，糖尿病病程长，体型消瘦，合并多个糖尿病慢性并发症
一、病例梳理
1、患者病史
l 姓名：姚某某 性别：女 年龄：43岁
l 主诉：口干、多饮、多尿10余年，加重1月。
l 现病史：缘患者10年余前无明显诱因开始出现口干、多饮，伴有多尿，体重下降，视物模糊，曾至诊所就诊查血糖升高，考虑“糖尿病”，予“二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特”等药物降糖治疗，症状改善。1月前自觉口干、多饮、多尿再发加重，伴有皮肤瘙痒，视物模糊，解泡沫尿，体力下降，曾当地诊所就诊，予输液及“依巴斯汀、润燥止痒胶囊”治疗，效果不佳，遂来我院门诊就诊，测血糖Hi，予收入我科进一步治疗。近期患者咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐等不适，睡眠、胃纳、精神尚可，大便如常，小便如上诉，体重无明显改变。
l 既往史：有白内障病史。
l 个人史：无特殊。
l 家族史：患者母亲患有糖尿病。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.9℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：154/87mmHg
H：153cm W：41.5kg BMI：17.7kg/m2，腰围67cm，臀围 83cm，腰臀比0.81。神志清楚，对答切题，查体合作，呼气无烂苹果味，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率为120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部稍平坦，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢未见色素沉着，双下肢浅感觉减退，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。
l 实验室检查：
急查项目：急诊肾功：肌酐 74umol/L，BUN 9.47 mmol/L，急诊葡萄糖 41.4mmol/L；血浆渗透压326mosm/（kg·H2O）；尿液检查：尿糖 3+，蛋白尿 +- ，酮体 +-；血常规、CRP、电解质、肝功能正常。
一般项目：
血糖：HbA1c 14%； FPG 13.74 mmol/L；空腹C-肽：0.73ng/mL
糖尿病自身抗体三项正常。
血脂：TG 0.74mmol/L；TC 3.95mmol/L；LDL-c 2.15mmol/L；HDL-c 1.26mmol/L；
肾功能：血尿素氮 5.9 mmol/L；血肌酐 47µmol/L；
第1天：尿肌酐0.41g/L，微量白蛋白139.4mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 340mg/g
第2天：尿肌酐0.21g/L，微量白蛋白69.6mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 331.4mg/g
第3天：尿肌酐0.37g/L，微量白蛋白67.9mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 183.5mg/g
影像学检查：
心电图：窦性心动过速。
胸片：双肺及心膈未见明显异常。
颈动脉及下肢动脉超声：双侧颈动脉、双侧椎动脉、颈内静脉未见明显异常。双下肢深动脉轻度硬化性变，官腔未见明显狭窄，未见明显异常血流。
腹部超声：肝、胆囊、胆管、胰腺、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱、双侧附件未见明显异常。
神经传导：双侧正中神经、双侧尺神经、左胫神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓肠神经感觉传导速度正常，波幅降低。
眼底检查：未见糖尿病视网膜病变。
3、诊断
l 主要诊断：1.2型糖尿病伴有多个并发症 2型糖尿病周围神经病变 2型糖尿病肾病Ⅳ期
l 诊断依据：1.患者有口干、多饮、多尿、体重下降、解泡沫尿等表现。2.查体示：双下肢浅感觉减退。辅助检查：入院查糖化血红蛋白高，多次查血糖升高，微量白蛋白/尿肌酐结果多次升高，神经传导见多个神经传导速度减慢，波幅降低。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：二甲双胍 0.5g po bid、阿卡波糖100mg po tid、格列齐特 30mg po tid
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式、运动
药物治疗：德谷门冬双胰岛素 早18u 晚14u皮下注射、阿卡波糖100mg po tid、非奈利酮 10mg po tid、甲钴胺片 0.5mg po tid
2、随访情况
l 随访建议：健康的生活方式、不熬夜，饭后半小时进行有氧运动
l 随访 患者出院后血糖控制尚可，空腹血糖波动在5.1~6.9mmol/L，餐后血糖波动在6~8mmol/L，无低血糖发生。
三、总结与思考
1、病例小结
患者为中年女性，糖尿病病程长，体型消瘦，长期使用三联口服降糖药血糖仍控制差，糖化血红蛋白明显升高；胰岛素功能尚存，但存在胰岛素功能受损情况；目前合并有多个糖尿病慢性并发症。
2、诊疗思考
该患者长期服用三联口服降糖药物治疗，平素缺少血糖监测，血糖控制不佳，入院时血糖高至41.4mmol/L，合并急性肾前性肾功能受损，所幸胰岛β细胞仍残留有功能，未发生糖尿病酮症酸中毒及高渗高血糖综合征，入院后及时补液及胰岛素强化降糖治疗后肾功能不全及高血糖状态迅速纠正，后续调整出院方案时考虑患者胰岛功能较差，且体型消瘦，出院方案优选胰岛素治疗。最终选定用德谷门冬双胰岛素联合阿卡波糖治疗，效果更好，空腹及餐后血糖得到了良好控制，且无低血糖发生。每日注射两次患者也能接受。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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