病例经典病例（三十五）患者中年男性，糖尿病病程长，长期使用预混胰岛素调控血糖仍控制差

一、病例梳理

1、患者病史

l 姓名：李某某   性别：男   年龄 49岁 

l 主诉：口干、多饮、多尿14年余，视物模糊1周。

l 现病史：患者14年余前无明显诱因开始出现口干、多饮，伴有多尿，伴有消瘦，无易饥多食，无怕热、多汗等，至当地医院就诊查空腹血糖12mmol/L，完善相关检查，诊断“2型糖尿病”，开始予“二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖”治疗，口干、多饮、多尿症状减轻，期间极少监测血糖变化，4年前患者开始出现解泡沫尿，曾使用利拉鲁肽出现头晕、乏力、纳差不适，后停用；曾完善空腹C肽0.42ng/ml，近数年降糖方案为“门冬胰岛素30注射液 早餐前24u、晚餐前20u ih”治疗，期间极少监测血糖变化；1周前口干、多饮、解泡沫尿较前明显，伴疲乏、视物模糊，测血糖22mmol/L，遂来我院门诊，拟“2型糖尿病伴并发症”收入院，近期患者无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛、尿灼热感，精神、睡眠、胃纳尚可，大便正常，小便如上述，近期体重大致同前。

l 既往史：否认高血压、冠心病病史，否认传染病病史，否认外伤史，否认药物过敏史。

l 个人史：吸烟史，20支/天，无饮酒史。

l 家族史：家族无类似疾病史。

2、检查结果

l 体格检查：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：128/83mmHg

H：161cm W:60kg BMI：23.1kg/m，腰围93cm， 臀围 93cm，腰臀比1.00。神志清楚，对答切题，查体合作，呼气无烂苹果味，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率为80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢未见色素沉着，双下肢浅感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。

l 实验室检查：

 一般项目：

血糖：HbA1c 8.3%；FPG 12.84mmol/L；PPG 20.6 mmol/L；

血脂：TG 2.86mmol/L；TC 7.42mmol/L；LDL-c 4.11mmol/L；HDL-c1.17mmol/L；

肝功能：ALT 14U/L；AST 13U/L

肾功能：血尿素氮 4.91mmol/L；血肌酐 93.7µmol/L；计算肾小球滤过率69.197ml/min。

尿液检查：尿糖3+，蛋白尿2+，酮体 -

两次不同日微量白蛋白/尿肌酐分别为 848.5~1013.7mg/g

空腹C-肽：0.68ng/mL，餐后2小时C-肽：0.48ng/mL

影像学检查：

心电图 ：窦性心律，正常心电图。

胸片：双肺未见明显实质性病变。

头颅MR示左额叶皮层下缺血变性灶。

颈动脉+双下肢血管超声：双侧颈动脉中膜增厚，双侧椎动脉、颈内静脉未见明显异常，双侧下肢动脉硬化性变并混合斑形成。

周围神经病变检查示尺神经传导速度下降。

眼底检查：糖尿病视网膜病变2期（双）。

3、诊断

主要诊断：1.2型糖尿病伴有多个并发症  糖尿病伴有周围血管病变、糖尿病肾病（G2A3）、糖尿病视网膜病变2期（双）、糖尿病周围神经病变；2.高脂血症；3.脑缺血灶。

诊断依据：1.患者因“口干、多饮、多尿14年余，视物模糊1周”入院。2.查体示：H：161cm W:60kg BMI：23.1kg/m²，腰围93cm，臀围 93cm，腰臀比1.00。神志清楚，对答切题，查体合作，呼气无烂苹果味，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率为80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢未见色素沉着，双下肢浅感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。

辅助检查：入院查C肽水平较低，糖化血红蛋白高，空腹及餐后血糖均高，不同日尿微量白蛋白/尿肌酐结果均大于300mg/g，血管彩超提示有硬化伴斑块形成，眼底检查示糖尿病视网膜病变2期（双），周围神经病变检查示尺神经传导速度下降。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：门冬胰岛素30注射液 早餐前24u、晚餐前20u ih

l 本次治疗方案：德谷门冬双胰岛素 早22u 晚22u皮下注射、卡格列净片100mg qd 、二甲双胍1g bid。

一般治疗：营养改善、生活方式、教育、戒烟、运动

药物治疗：

l 降糖方案：德谷门冬双胰岛素 早22u 晚22u皮下注射、卡格列净片100mg qd、二甲双胍1g bid。

抗血小板聚集、调脂用药：硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd、阿托伐他汀钙片 20mg po qn

减少尿蛋白用药：非奈利酮片10mg qd

2、随访情况

l 随访建议：健康的生活方式、不熬夜，戒烟、饭后半小时进行有氧运动

l 随访 患者出院后血糖控制尚可，空腹血糖波动在4.4~6.7mmol/L，餐后血糖波动在6.2~9.8mmol/L，无低血糖发生。

l 治疗调整：德谷门冬双胰岛素 早22u 晚18u皮下注射、卡格列净片100mg qd、二甲双胍1g bid。

三、总结与思考

1、病例小结

中年男性，糖尿病病程长，长期使用预混胰岛素调控血糖仍控制差，糖化血红蛋白高；胰岛功能较差，目前合并有多个糖尿病慢性并发症，包括大血管及微血管并发症。

2、诊疗思考

患者中年男性，糖尿病病程长，长期予预混胰岛素降糖治疗，但血糖仍控制差，现胰岛功能较差，在药物选择方面尽可能简便，双胰岛素类似物相较于基础-餐时方案，注射次数更少，提高患者依从性，同时可以有效平稳地降糖，避免患者血糖波动大，进而控制好血糖；目前合并有多个糖尿病慢性并发症，包括大血管及微血管并发症，在药物选择方面尽可能有心肾获益的效果，其曾使用GLP-1受体激动剂，但未能耐受，故选择联用SGLTi-2抑制剂、双胍类药物，合并使用非奈利酮减少尿蛋白，尽量延缓慢性并发症的进展，提高患者生活质量，延长预期寿命。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)