病例有肝硬化和肝癌家族史的核苷经治慢乙肝母子经基于聚乙二醇干扰素α的治疗同获HBsAg清

刘毓屾 空军军医大学唐都医院      

指导专家：康文 教授

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

本期将与大家分享本次比赛的冠军病例——一对有肝硬化和肝癌家族史的核苷经治慢乙肝母子经基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的治疗获HBsAg清除的病例。

病例一：母亲

病历简介 

患者姓名：罗XX

性别：女

年龄：59岁

现病史：乙肝30余年，2014年口服国产TDF至今

家族史：两弟弟因乙肝肝硬化、肝癌去世

后续治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA < 100 IU/mL; 

血清学：

HBsAg: 7362.28 IU/mL; HBsAb: 0.13 mIU/mL;

HBeAg: 3079.44 COI; HBeAb: 0.00 Inh%;

HBcAb: 412.38 COI;

生化学：ALT: 39 U/L; AST: 32 U/L;

B超：轻-中度脂肪肝，胆、胰、脾未见明显异常;

Fibroscan：6.5 kPa;

其他检查：自免肝系列均阴性

后续治疗开始时间：2022年12月1日

治疗方案

PEG IFNα-2b 180 µg QW + TDF

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；TDF: 富马酸替诺福韦酯

治疗过程

15周，高敏HBV DNA低于检测下限，HBsAg、HBeAg大幅下降

HBV DNA < 20 IU/mL; 

HBsAg: 2836.58 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 1094.3 COI; HBeAb: 0.00 Inh%;

24周，HBsAg持续下降，降幅超2.6 log₁₀ IU/mL，HBeAg下降至极低水平，HBeAb转阳

HBsAg: 15.75 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 1.2 COI; HBeAb: 55 Inh%;

45周, 获得HBeAg血清学转换，HBsAg下降至极低水平

HBsAg: 0.82 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 0.3 COI; HBeAb: 53.8 Inh%;

57周，HBsAg持续下降

HBsAg: 0.17 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb (+);

B超：轻度脂肪肝

75周，获得HBsAg清除，停用PEG IFNα-2b，继续TDF单药治疗，后续持续关注乙肝五项定量

HBV DNA < 20 IU/mL; 

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb (-);

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化 

注：

HBsAg (-)：参考范围< 0.03 IU/mL; 

HBsAb (-)：参考范围< 5.00 mIU/mL;

HBeAg (-)：参考范围< 1 COI; 

HBeAb (-)：参考范围< 50 Inh%;

病例二：儿子

病历简介 

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：37岁

主诉：发现乙肝标志物阳性20余年

既往史：体健，无高血压、糖尿病等其他基础疾病

家族史：父亲体健，母亲患乙肝，两位舅舅因肝癌去世

现病史：2017年7月，HBsAg、HBV DNA阳性，肝功提示ALT > 2000 U/L，总胆红素> 100 μmol/L（未见化验单），启动ETV抗病毒治疗。2018年12月，HBV DNA < 100 IU/mL、HBsAg 1199.93 IU/mL。2019年12月，HBV DNA < 100 IU/mL、HBsAg (+) 、HBeAg（-）。2022年6月，HBV DNA < 100 IU/mL、HBsAg 187.00 IU/mL

后续治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA < 20 IU/mL;  

血清学：

HBsAg: 33.49 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

HBeAg: 0 S/CO; HBeAb: 58.9 Inh%; 

HBcAb: 54.7 S/CO;

生化学：ALT: 45 U/L; AST: 32 U/L；

血常规：

PLT: 188 × 10⁹/L; HB: 160 g/L; 

WBC: 7.29 × 10⁹/L;

B超：未见明显异常

后续治疗开始时间：2023年5月22日

治疗方案

PEG IFNα-2b 180 µg QW + ETV

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；ETV 恩替卡韦

治疗过程

4周，ALT、AST急性升高，PLT下降

HBsAg: 25.9 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 108 U/L; AST: 77 U/L；

PLT: 108 × 10⁹/L;

17周，获得HBsAg血清学转换

HBsAg (-); HBsAb: 291.3 mIU/mL;

ALT: 112 U/L; AST: 97 U/L；

PLT: 84 × 10⁹/L;

巩固治疗至23周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升高至1000 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

ALT: 145 U/L; AST: 103 U/L；

PLT: 80 × 10⁹/L;

随访至40周，HBsAb维持高水平，AST、PLT复常

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

ALT: 47 U/L; AST: 30 U/L；

PLT: 174 × 10⁹/L;

随访至53周，维持临床治愈，HBsAb仍维持高水平，后续持续关注生化学指标变化

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

ALT: 50 U/L; AST: 36 U/L；

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化 

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化 

病例总结

该病例是一对核苷经治获得病毒学抑制的慢乙肝母子。

母亲是HBsAg和HBeAg高水平的非优势患者，有肝硬化、肝癌家族史，为了进一步降低肝癌发生风险，更换治疗方案，予以PEG IFNα-2b联合TDF治疗。24周，HBsAg水平大幅下降，降幅高达2.67 log₁₀ IU/mL；45周，获得HBeAg血清学转换；延长治疗至75周，获得HBsAg清除，停用PEG IFNα-2b，继续TDF单药治疗。患者治疗期间血小板、白细胞和血红蛋白轻度降低，停药后持续关注血象恢复情况及乙肝五项定量。

儿子是HBeAg阴性、HBsAg低水平的核苷经治优势患者。为降低肝癌发生风险，且母亲使用PEG IFNα-2b治疗效果极好，故予以PEG IFNα-2b联合ETV治疗。4周，ALT、AST急性升高；短短17周即获得HBsAg血清学转换；巩固治疗6周，HBsAb水平升高至1000 mIU/mL以上；停药随访30周后仍维持HBsAb高水平，对患者起到良好的保护作用。患者治疗期间血小板、血红蛋白和白细胞出现一过性下降，停药后即恢复正常。

总结几点：

1、NAs治疗后HBV DNA低于检测下限、HBeAg阴转，且HBsAg < 1500 IU/mL时，结合患者意愿可考虑加用PEG IFNα治疗，以追求临床治愈。

2、NAs联合PEG IFNα-2b治疗期间，ALT急性升高、12周/24周HBsAg水平大幅下降是HBsAg清除的有效预测指标。

3、基线HBsAg水平越低，HBsAg清除率越高、清除速度越快。

4、对于治疗48周未实现HBsAg清除的患者，可通过延长治疗进一步提高患者治愈机会。

5、有“治愈家族史”的患者，或更易获得HBsAg清除/血清学转换。

6、有肝癌家族史的患者应积极接受抗病毒治疗、追求临床治愈，以降低肝癌发生风险。

7、优势/非优势人群勇于尝试新方案 + 长久坚持 + 战胜疾病的必胜信念，是成功的内在驱动力。