病例女性61岁，发热4天，胸部CT示肺炎，猜病原菌

病例信息

【患者信息】：女， 61 岁

【主诉】：主因发热4天于2024-12-27 11:59入院。

【现病史及既往史】： 1.患者老年 女，患者于入院前4天“感冒”后出现发热，体温最高可达39.0℃，无寒战，伴咳嗽，无咳痰，今晨出现痰中带血1口，为粉红色血丝，伴左侧胸痛，呼吸时明显，无喘息、憋气，无咽痛，无腹泻，无尿急、尿频、尿痛，院外未治疗，症状无好转，今日为治疗来我院，患者查胸部CT：右肺下叶炎症，双肺索条，右肺下叶支气管扩张并感染？双肺局部间质性改变，双肺多发实性结节--建议复查或肺结节门诊会诊检查，右肺钙化点，双侧胸膜局部增厚，左侧乳腺术后改变，右侧乳腺结节？建议结合超声检查；肝右叶钙化灶，查子宫、肝胆胰脾肾、乳腺、甲状腺彩超：子宫多发肌瘤，肝右叶钙化斑，左乳切除术后，右乳偏低结节（BI-RADS 3），右乳脂肪层多发囊性结节，右腋下淋巴结可见，甲状腺弥漫性损害，甲状腺左叶偏低结节（TI-RADS 3），颈部两侧淋巴结可见，查血常规：白细胞数目11.74*109/L，查肝功能、尿常规、肺癌四项大致正常，门诊以“肺炎”收入院 。

2.既往高血压病史8年，血压最高可达170/100mmHg，口服药物治疗（具体不详）；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍1片 2/日，格列美脲1片 2/日”治疗；否认“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史；患者4年前因左侧乳腺癌行手术治疗，术后行放疗、化疗8周期，目前口服靶向药物治疗（具体不详），无输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。。

【检查】： 3.查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，双肺叩清音，双肺未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

4.辅助检查：查胸部CT：右肺下叶炎症，双肺索条，右肺下叶支气管扩张并感染？双肺局部间质性改变，双肺多发实性结节--建议复查或肺结节门诊会诊检查，右肺钙化点，双侧胸膜局部增厚，左侧乳腺术后改变，右侧乳腺结节？建议结合超声检查；肝右叶钙化灶，查子宫、肝胆胰脾肾、乳腺、甲状腺彩超：子宫多发肌瘤，肝右叶钙化斑，左乳切除术后，右乳偏低结节（BI-RADS 3），右乳脂肪层多发囊性结节，右腋下淋巴结可见，甲状腺弥漫性损害，甲状腺左叶偏低结节（TI-RADS 3），颈部两侧淋巴结可见，查血常规：白细胞数目11.74*109/L，查肝功能、尿常规、肺癌四项大致正常，心电图示：窦性心律，大致正常。

【临床诊断】： 社区获得性肺炎，非重症。

【治疗经过及结果】： 入院后予控制感染（患者老年，高热、寒战，感染重，不除外革兰氏阴性杆菌感染，故抗生素予哌拉西林他唑巴坦）、、补液及对症支持治疗。

总结与讨论

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