“十四五”规划教材《临床营养学》（第一版）中的几十处错误

 “十四五”规划教材《临床营养学》（第一版）终于出版了。我花了半个月时间看完，并斗胆挑出一些错误。我按照出现次数多少总结出五大类问题，每一类问题按教材先后顺序写出。有些错误我也不确定，没能找到文献或者证据，我会备注出来，希望大家一起讨论，共同学习。挑错不是目的，学习才是目的。另外我还想说的是，目前园子里没有临床营养的板块，所有营养相关内容都在公共卫生部分。然而，临床营养是临床医学的分支，广大医学生也要多学一门《临床营养学》课程了，所以，如果临床营养能单独占有一个板块就好了。  

一、推荐摄入量（微量营养素）的问题。

第二章 食物营养成分。其中在脂肪部分提到了饱和脂肪酸，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的最佳比例是1:1:1。这让我不由自主的想到了某调和油的广告语。此处我觉得值得商榷，毕竟中国营养学会和WHO都没说过这话。有一篇文章写的很好，说了我想说的https://weibo.com/3017291231/On1NRpTKJ。

图1. 《临床营养学》（第一版）第14页

实际上关于脂肪摄入，WHO只做了这两句推荐：

1. To reduce the risk of unhealthy weight gain, WHO suggests that adults limit total fat intake to 30% of total energy intake or less.

2. Fat consumed should be primarily unsaturated fatty acids, with no more than 10% of total energy intake coming from saturated fatty acids and no more than 1% of total energy intake coming fromtrans-fatty acids.

图2. WHO官网

看看世界各国或组织的脂肪推荐摄入，一些西方国家由于饮食结构的原因，脂肪总体摄入量制定的较我国高。但是关于饱和脂肪酸的限制是一致的，均≤10%总能量，而单不饱和脂肪酸无一例外的＞10%总能量，而多不饱和脂肪酸基本上在5~10%总能量。因此，三者比例应该是＜1:＞1:1。

图3. Recommended dietary reference intakes, nutritional goals and dietary guidelines for fat and fatty acids: a systematic review

巧的是第二十章第四节高尿酸血症和痛风的治疗部分把这个错误纠正了。

图4. 《临床营养学》（第一版）第364页

因为这本书的编写是在《中国居民膳食营养素参考摄入量》发布之前稍早些开始编写的，因此本教材一些关于营养素参考摄入量的数值可能没及时更新。然而，教材中一些章节明确写出是《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2023版），可数值却对不上。这个问题主要集中在第二章。

关于常量元素钙的摄入，教材是这样写的。

图5. 《临床营养学》（第一版）第15页

如果是上一版《中国居民膳食营养素参考摄入量》，那么这句话可能是对的。但是由于新版做了比较大的改动，老人和孕妇变得和普通成年人一样都是800mg/d。而婴幼儿（3岁以下）本来就不需要那么多钙，新推荐分别是500mg（1岁以下）和600mg（4岁以下）。

图6. 《中国居民膳食营养素参考摄入量》2023版钙参考摄入量

关于微量元素铁的摄入，新版参考摄入量也变动较多，所以此处也有若干差错，应分别为18mg、18mg和24mg（哺乳期）。

图7. 《临床营养学》（第一版）第17页

图8. 《中国居民膳食营养素参考摄入量》2023版铁参考摄入量

水溶性维生素B2，哺乳期应为1.2+0.5=1.7mg/d。有意思的是旧版是1.5mg/d，也不是此处写的1.4mg/d。

图9. 《临床营养学》（第一版）第20页

图10. 《中国居民膳食营养素参考摄入量》2023版维生素B2参考摄入量

二、能量及蛋白质摄入（宏量营养素）问题。

第十八章  第九节肠瘘，文字部分和图表部分蛋白质推荐量不一致，应以文字部分为准。另外，我看了好几遍ASPEN指南，没有找到关于肥胖患者能量摄入的建议。而且这里还有两个问题。第一个是BMI越大，每公斤体重摄入的能量应该越小，因为脂肪会分解供能。然而这里正相反，BMI＞50的反而比BMI在30~50之间的每公斤体重摄入多一倍！第二个是这里11~14这个系数看起来像是根据实际体重算的，因为太小了，但是这里备注的却是理想体重；后面22~25应该是理想体重的系数。

图11. 《临床营养学》（第一版）第320页

而在第二十二章第七节抑郁症的营养治疗中，这章的编者支持了我刚才的说法。

图12. 《临床营养学》（第一版）第403页

十九章，慢性疾病的营养治疗。虽然在肝硬化失代偿期能量消耗更多，但是这时的肝脏也无法处理那么多的营养物质。我在国内外指南共识中均没能找到35~40 kcal/(kg·d)这个能量。相反，我印象中见到过肝硬化失代偿期能量推荐范围是25~30 kcal/(kg·d)，最多在指南文献中也是和代偿期一样，都是30~35 kcal/(kg·d)。

图13.《临床营养学》（第一版）第336-337页

和这个相似的是第二十一章-感染性疾病的营养治疗。在第一节病毒性肝炎中，编者在表格中写到急性肝衰竭的能量是35~40kcal/(kg·d)。

图14. 《临床营养学》（第一版）第376页

其实肝硬化失代偿期就是慢性肝衰竭，如果肝功能急剧恶化，被称为慢加急性肝衰竭，和急性肝衰竭统称为肝衰竭。三大产能营养素都在肝脏代谢，但肝脏已然衰竭了，无法处理那么大量的营养物质，高能量摄入只会增加肝脏负担。因此，我国多个指南均推荐肝衰竭能量给予是30~35kcal/(kg·d)。

图15.肝衰竭诊治指南（2024），中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合编写

图16. 终末期肝病临床营养指南（2019），中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会联合编写

另外，第十九章，同样是慢性肾脏病（CKD）4-5期的蛋白摄入，第五节慢性肾脏病（图17）和第十节共病（图18）给出的值不一样，这并不是因为共病需要更多的蛋白质，而是两个指南编写采用的证据不同。但这两个写在一章里，让同学无所适从。

图17.《临床营养学》（第一版）第341页

图18.《临床营养学》（第一版）第353页

三、不确定，求讨论的问题。

第七章关于生物电阻抗中的相位角，作者给出的范围是1°~20°。

图19.《临床营养学》（第一版）第87页

我孤陋寡闻，没见过这么大的相位角。当然我没见过不代表一定不存在，于是我查了一些文献，其中一篇2023年发表的影响因子9分的写BIA和相位角基础的文章给出的相位角范围是0~10°。所以，相位角到底最大多少度呢？

图20. Bioimpedance basics and phase angle fundamentals. Rev Endocr Metab Disord. 2023 Jun;24(3):381-391.

我原来一直以为肌肉的代谢率要高出脂肪好几倍，结果发现两者竟然十分接近！如果这样的话，一个200kg的人，脂肪应该至少100kg，那么光是脂肪组织每天就会消耗1300kcal，而这几乎相当于一个减重的人一天的总能量摄入。脂肪组织的代谢只占总消耗的一小部分，那么这个人每天的消耗将会很大。可是如果这个人真的基础代谢很高，怎么还会瘦不下来呢？这里还向各位读者请教。

图21.《临床营养学》（第一版）第89页

第十八章最后一节减重代谢手术，术后长期碳水化合物建议只有50~130g，这里的下限太低了，达到极低碳水化合物饮食的标准了。如果这是术后早期饮食可以理解，但是作为长期饮食其安全性有待验证，长此以往，大脑和重要脏器会因为能量不足出问题的。那么碳水化合物的摄入量应该是多少呢？

图22. 《临床营养学》（第一版）第326页

在减重术后微量营养素补充的表格中，钙的预防性补充和治疗性补充的剂量一模一样，和其他微量营养素不同。然而我没找到相关文献证明。另外，维生素E的两个单位不一致（1mg相当于1.5IU）。

图23. 《临床营养学》（第一版）第327页

第二十二章在第五节神经性厌食（AN）/贪食中， AN的治疗成年人和儿童青少年的推荐能量是一样的。然而，编者却是分开写的，并用了一个“可达”。因为儿童青少年存在额外的生长发育需要，所以公斤需要的能量本就比成年人高。因此从逻辑上讲，这里的儿童青少年的推荐量可能存在错误，应该比这个值要高。但是我没有找到相关文献。

图24.《临床营养学》（第一版）第397页

四、其他问题。

第三章 食物营养价值和膳食结构。这章中有一个表格，说的是蛋类各部分营养素含量。蛋的可食部由蛋清和蛋黄组成，所以全蛋各种营养素含量应该介于蛋清与蛋黄之间，但是这里全蛋的碳水化合物却低于蛋清和蛋黄。我查了一下《中国居民膳食营养素参考摄入量》，的确是这样写的，说明本章作者没问题，如果有问题也是《中国居民膳食营养素参考摄入量》的问题。

图25.《临床营养学》（第一版）第31页

第四章 营养代谢概述。在食物热效应中，提到了脂肪食物热效应是20~30%，而蛋白质是0~5%。这和我们从小就知道的“蛋白质的热效应30%，是三大产能营养素中最高的”正好相反，所以这里是一处错误。热效应和产热不一样，相同重量的碳水化合物、蛋白质和脂肪产热是脂肪最多。

图26.《临床营养学》（第一版）第40页

  图27.《临床营养学》（第一版）第47页

第五章。肠内营养制剂分为三大类，氨基酸型、短肽型和整蛋白型。以往的一些文献和教科书都是把氨基酸和短肽型统称为要素型，或者把氨基酸称为要素型，短肽称为半要素型。而这一章只将短肽型称作要素型，和此前的叫法不一致。

图28.《临床营养学》（第一版）第52页

关于低聚糖的组成，本书第二章和第五章不一致，见下面几张图：

图29.《临床营养学》（第一版）第二章第9页

图30.《临床营养学》（第一版）第五章第57页

我又翻了翻之前的《临床营养学》（规培教材），发现那本书和本书第二章是一样的。

图31.《临床营养学》人卫2017年出版，焦广宇等主编

然后我又百度了一下，发现由“科普中国科学百科词条编写与应用工作项目”这个组织审核的词条乍一看和第五章的组成一致，再仔细一瞧却和前面所有的组成都不一致。因为它是用糖苷键定义的，也就意味着含有“3-11”个单糖，然而这里却包含了双糖，这就离谱了。所以到底哪个是正确的呢？

图32.百度词条关于低聚糖的解释

第六章。 在营养评估方法中，使用理想体重评估营养不良并分级，提到了实际体重占理想体重的60~69%为重度营养不良。那么如果实际体重是理想体重的59%该怎么诊断（我是不是有点吹毛求疵了）？

图33.《临床营养学》（第一版）第64页

第十三章 特殊人群的营养管理。素食人群容易维生素B₁₂缺乏，因为维生素B₁₂基本只存在于动物性食品中，植物中极少，所以素食者食用蔬菜水果是无法补充维生素B₁₂的。而例外的是一些豆类发酵食物，如腐乳、豆豉、酱油、豆瓣酱等，这些食物中含有比较高的维生素B₁₂。然而这些食物都是高盐食物，不能多吃，好在每日少吃一些就够素食者每日所需。

图34.《临床营养学》（第一版）第187页

第十八章-手术、创伤及危重症患者的营养治疗。第八节慢性伤口，提到“主餐应由20%蛋白质，40%维生素/微量元素及40%碳水化合物组成”。这里的维生素/微量元素应为脂肪，因为只有蛋白质、脂肪和碳水化合物的宏量营养素才能相加为100%。另外慢性伤口患者能量摄入比一般人群高，只能适当增加脂肪比例（正常人一般不超过30%）才能保证患者摄入足够的能量，因此碳水化合物比例就会降低。

图35. 《临床营养学》（第一版）第318页

第二十章-内分泌代谢性疾病的营养治疗。非糖尿病肠外营养治疗的血糖一般维持在7.8~10mmol/L。然而糖尿病患者肠外营养治疗的血糖一般维持在10mmol/L左右就好，因为糖尿病患者对血糖下降更敏感，更容易出现低血糖症状，控制过于严格弊大于利。

图36. 《临床营养学》（第一版）第360页

第二十二章在第五节神经性厌食（AN）/贪食中，写到营养不良的AN患者容易出现高磷血症。无论是从机制还是从字面的逻辑上看，这里应该是低磷血症。

图37.《临床营养学》（第一版）第397页

五、不完善的地方。

第二章中脂溶性维生素E部分的一些缩写似乎有些突兀，比如α-T和α-TT分别是α-tocopherol（生育酚）和α-tocotrienols（生育三烯酚）的缩写，而结尾处TE是tocopherol equivalent（生育酚当量，维生素E单位）的缩写。

图38. 《临床营养学》（第一版）第19页

水溶性维生素叶酸也是没有缩写。DFE是Dietary folate equivalent即膳食叶酸当量的缩写。

图39. 《临床营养学》（第一版）第22页

植物化学物中SPL是specific proposed level的缩写，叫做特定建议值，其实应该叫特定建议水平。这是专门为植物化学物指定的标准，相当于其他营养素的推荐摄入量(RNI)或适宜摄入量(Al)。

图40. 《临床营养学》（第一版）第25页

第七章 实验营养诊断。 首先，实验室检查中的血浆蛋白部分没有写明视黄醇结合蛋白的半衰期，应该是12小时。

图41.《临床营养学》（第一版）第81页

身体维度测量尽管写了六个维度，但是除了腰围和臀围写明了参考范围外，其他四个维度均未注明参考范围。

图42.《临床营养学》（第一版）第84-85页

第十九章。对于肝病终末期腹水以及尿毒症患者周身水肿来说，液体负荷极大，同时食欲也很差，胃肠道功能也很弱，这时输入肠外营养的话，能量还没够，患者水肿反而会加重。在本章慢性肝病（图43）和慢性肾脏病（图44）中，对这些人群的肠外营养都是轻描淡的一句话。其实不只是这本书，所有教材和指南上都是这样的，可能是因为真的没有办法吧。大家对这些病人都是怎么处理的呢？

图43.《临床营养学》（第一版）第337页

图44.《临床营养学》（第一版）第343页

第二十一章第四节急性肠道传染病的营养治疗中，只写了未发生脱水患者的治疗，却没有写已经脱水患者的治疗。

图45. 《临床营养学》（第一版）第383页

第二十二章-神经、精神心理疾病的营养治疗。在第四节癫痫的营养治疗中，食物选择部分，编者只是摘抄了国外文献，但并未做本土化，因为这些并不是咱们国人经常食用的食物。可以写为选择食用奶油、沙拉酱（无糖）、蛋黄酱、橄榄油、肘子、五花肉、肥牛、肥羊、内脏等，限制馒头、花卷、面条、水果和蔬菜等，这多接地气儿。

图46. 《临床营养学》（第一版）第396页

欢迎大家留言讨论。