良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石病的诊治进展

病例信息

摘要

良性胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后发病率较高的并发症，狭窄发生的原因包括胆管组织学自身的特点、胆汁侵蚀、手术吻合方式或缝合材料选择不合适等。术前可通过磁共振胰胆管造影、计算机断层扫描、三维可视化胆道重建等方式发现胆肠吻合口狭窄。目前临床的主要治疗方式是手术，包括外科重建和微创治疗等，但都面临较高的再狭窄率、残石率和再手术率等问题，如何减少吻合口狭窄发生率和制定最佳治疗方式是当前肝胆外科医师亟须解决的问题。

本文回顾国内外相关文献，就良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石病的临床诊治进展进行综述。良性胆肠吻合口狭窄是胆道手术的并发症之一，胆肠吻合口狭窄的发生率为2.0%～33.3%，多发生在术后12～13个月 [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]。胆肠吻合术在肝胆外科中主要用于治疗良、恶性胆道梗阻以及胆道或胰腺等疾病，主要包括肝胆管-空肠吻合术以及肝胆管-十二指肠吻合术。胆肠吻合术后常见的并发症包括反复发作的胆道感染、形成胆结石、肝脏功能失调引起梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭等 [ 6 , 7 , 8 ]。胆肠吻合口狭窄、胆汁反流、吻合环的运动失调、肠道内菌落增加等会导致上述并发症的发生。其中，胆肠吻合口狭窄是最常见原因 [ 9 ]。肝胆管结石病是指发生于肝内胆管的结石，属于肝胆外科的常见良性胆道疾病，是导致非肿瘤性胆道疾病患者死亡的主要原因。良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石的病因繁杂，涉及胆汁淤积、感染和胆道解剖异常。目前胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石的治疗方法包括术前内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取石、经皮肝穿刺胆道镜取石和胆肠吻合重建术。虽然应在可能的情况下首选手术治疗，但由于多次复发和手术、合并症或解剖学等因素，许多患者无法手术。微创手术如ERCP、经皮肝胆道镜取石手术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)和经皮经肝一期胆道造瘘(percutaneous transhepatic one step biliary fistulation，PTOBF)联合硬质胆道镜手术，具有创伤小，取石效率高的优势，越来越多地获得临床应用，成为治疗胆肠吻合口狭窄的有效补充手段 [ 10 ]。本文回顾国内外相关文献，就良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石病的最新临床诊治进展进行综述。

一、胆肠吻合口狭窄的发生机制

良性胆肠吻合口狭窄发生的原因有内在和外在两大因素。内在因素在于胆管组织的自身特点及胆汁损害。胆管组织主要由纤维弹性薄壁管道构成，黏膜下主要是大量的纤维组织，胆管管壁周围缺乏肌层的保护，易造成损伤。创伤的愈合往往会伴随着不同程度的瘢痕形成，在胆肠吻合术后，胆管壁处纤维化形成，胆肠吻合处瘢痕异常增生，从而造成胆肠吻合口狭窄；胆汁中存在一种胆盐成分，流经胆肠吻合口会阻碍吻合口的组织愈合，还会导致胆管纤维化，在吻合口供血、供氧不足的情况下，胆盐对胆管造成的纤维化更加明显，从而造成胆管狭窄。此外，胆汁渗漏至胆管内侧壁与胶原纤维接触，致使患者体内产生一系列炎症反应以及胶原蛋白的过度合成，亦会导致胆肠吻合口狭窄 [ 11 ]。外在因素是手术引起的胆肠吻合口狭窄。胆肠吻合术改变了人体内正常的生理解剖结构，奥迪氏(Oddi)括约肌功能被弃用，手术后引起返流性胆管炎的概率升高。手术时胆总管断端若游离过长容易导致胆管缺血和纤维化，发展为胆肠吻合口狭窄。肝总管的血供不足也会造成胆肠吻合口狭窄。有学者指出，胆管约60%的血供分配给了十二指肠以上的肝外胆管动脉，若肝总管血供不足，则容易导致胆肠吻合口进一步狭窄 [ 12 ]。在确切处理吻合口上方病变后，在狭窄段胆管的上方进行吻合，可避免术后吻合口残余的狭窄、胆结石刺激肠道与胆肠反流。仍然需要注意的是，吻合口部位的缝合材料选用不当也是引起吻合口再狭窄的另一大诱因。在条件允许的情况下，应尽可能选择能减少组织炎症反应和避免感染的可吸收缝线，还应首选单丝缝线 [ 13 ]。

二、胆肠吻合口狭窄的诊断

胆肠吻合口狭窄患者的临床表现以寒战发热、胆道感染、梗阻性黄疸的症状多发。胆肠吻合口狭窄伴肝胆管结石患者既往常伴多次手术史，发病周期长，病情复杂，合并症多。医师在手术前必须详细询问患者病史及相关临床资料，结合B超、X线、CT、ERCP、经皮经肝胆管造影、核磁共振胰胆管造影等影像学检查，明确吻合口梗阻的具体部位、狭窄程度、胆管扩张情况、胆道变异情况。若肝内胆管弥漫或多发结石，有条件的医院可采用三维可视化胆道重建技术判断结石及吻合口狭窄在患者体内的情况，术前进行模拟手术穿刺路径，制定合理的个性化手术方案 [ 7 ]。

三、胆肠吻合口狭窄的治疗

1．手术重建胆肠吻合口：

手术是临床上常见且最有效的胆肠吻合口狭窄治疗方式。手术治疗的方法多种多样，但手术治疗的基本原理为胆肠吻合口拆除重建，胆肠重建手术中要注意保护肝右动脉和门静脉。经过规范的手术治疗后，患者的黄疸、胆道感染或寒战发热等症状得以缓解，生存质量得到很大提高。王浩等 [ 14 ]采用手术治疗了13例胆肠吻合口狭窄患者，患者症状明显好转，均无狭窄复发。随着腔镜技术的发展，腹腔镜下二次胆肠吻合重建手术越来越多。何翔宇等 [ 15 ]治疗250例胆肠吻合口狭窄患者，其中31例采用腹腔镜重建吻合口术，随访患者未出现反流性胆管炎、吻合口再狭窄等症状。

如何避免胆肠吻合口术后狭窄是手术的关键。胆肠吻合术时，需要避免损伤3点和9点方向的胆道血管，保证胆管内良好的血供 [ 14 ]。保留足够长度的旷置肠管可减少食物及肠液反流，通常需要50～60 cm。肝门区域的分离与暴露是再次行胆肠吻合手术的重点，小肠襻、前壁胃窦、十二指肠球、结肠肝曲等均会在肝门区域形成紧密粘连。准确辨认出胆肠吻合口后，靠近肠道侧离断吻合口，游离肝管后方过程中需保护肝右动脉。胆肠吻合口狭窄还会受手术因素影响，吻合时如果胆管较细，采用连续缝合的话，要保持针距及合适的张力，打结太紧容易造成吻合口狭窄。吻合口张力不宜太大，要保持吻合口松弛，否则会导致局部瘢痕增生，增加吻合口狭窄的风险。手术缝合线可采用合成可吸收性外科缝线、薇乔线、倒刺可吸收线等可吸收缝合线，行黏膜对黏膜的单层缝合 [ 15 ]。原有肝胆疾病(如肝内胆管局部狭窄、残留胆管结石、反复感染发作)若未能得到有效治疗，波及吻合口，极易导致吻合口狭窄。在行胆管空肠Roux-en-Y吻合术前，应先解决肝内胆管狭窄的问题，取尽结石，再处理"解除梗阻，通畅引流"的问题，这样才能更好地预防吻合口狭窄。

2．ERCP治疗：

消化道重建术后合并胆管结石的患者，首选内镜治疗。气囊小肠镜辅助的ERCP是Roux-en-Y吻合等解剖结构复杂、需行胆总管取石患者的一线干预方式 [ 16 ]。ERCP具有微创、并发症少、结石清除率高、快速康复等优势，被广泛应用于各大医院 [ 17 , 18 , 19 ]。ERCP方法包括肝内外胆管取石、胆肠吻合口狭窄的扩张及切开、胆道支架置入等。术前影像学精准评估并绘制患者消化道解剖图，模拟进镜线路，可有效避免术中盲目入镜。部分胆肠吻合口术后狭窄的患者因胆管严重狭窄甚至闭锁，导致吻合口无法找到，或因进镜角度不佳、胰管扭曲等导致治疗失败。有学者提出"对点＋对线"直视镜下乳头插管方法，提出插管时直视镜应靠近乳头，内镜视野下乳头开口调整至9点、12点或6点钟方向，机械头端在乳头口处完成"对点"，调整角度进行"对线" [ 20 ]。有研究对400余例既往有消化道重建史的吻合口狭窄患者行ERCP后，狭窄解除的总体诊治成功率在85%以上 [ 21 ]。

对于严重扭曲的肠管内镜无法通过的复杂消化道重建的患者，气囊小肠镜辅助的ERCP治疗的效果更佳。单气囊小肠镜相对于其他内镜的直径更细、操作方便，气囊和外套管辅助下的小肠镜通过推-拉镜法，更易到达十二指肠乳头或胆肠吻合口处，克服了胆肠吻合术后ERCP进镜困难的难点。小肠镜辅助ERCP进镜成功率为55%～100%，ERCP治疗总成功率为62% [ 22 , 23 ]。

3．胆道镜治疗：

胆道镜治疗的优势在于不仅可以直视吻合口狭窄，还可通过直视引导或其他方法来打通狭窄，从而提高胆管吻合口狭窄治疗的成功率 [ 24 ]。胆道镜治疗的创伤小，安全性高。目前以经皮经肝胆道镜为主，主要有2种手术方式：PTCSL和PTOBF [ 9 , 10 ]。手术处理方式包括胆道镜直视下经导丝引导的筋膜扩张器扩张或X线造影下球囊扩张、胆道镜目视下电刀或激光局部狭窄切开、胆管狭窄扩张处放置适当引流管预防局部瘢痕挛缩引起再狭窄、放置胆管支架 [ 25 , 26 ]。

胆道镜直视下经导丝引导的筋膜扩张器扩张或X线造影下球囊扩张，适用于可通过导丝的肝内胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、肝移植术后胆管吻合口狭窄的膜性狭窄或局部瘢痕性狭窄。通常胆道镜手术中在找到狭窄处后，经直视下确认或X线造影下证实，经胆道镜工作通道放置超滑导丝过狭窄口，使用筋膜扩张器或胆管球囊进行扩张 [ 27 , 28 ]。

对于胆道镜下机械扩张无法处理的狭窄程度严重的管状狭窄，采用胆道镜目视下电刀或激光局部狭窄切开术是有效的治疗方式，但具有一定胆管出血及胆漏的风险，故术前术后应做好充分准备 [ 29 ]。电刀切开时通常使用5%甘露醇作为灌洗液，也可以使用5%葡萄糖溶液替代。胆肠吻合口切开需要避免损伤肝门部血管及吻合肠管，逐步切开，一次不能过多，并通过CT及MRI了解血管与吻合口位置决定切开方向。有条件者可行多普勒彩超检查定位Glisson系统内及肝门部肝动脉、门静脉与胆管的关系，确保切开方向外侧无肝脏的大血管。切口应以可通过相应的保护性鞘管为宜，手术后常规放置相应大小的胆管引流管并通过电切开的胆管，充分引流胆汁，常规行胆汁细菌培养。若发生胆管出血，创面小的血管出血，可直接行硬质胆道镜下电凝或激光止血；出血量较多时，应考虑用胆管球囊压迫止血，也可以放置胆管引流管后夹闭管道，利用胆管的血凝块堵塞胆管。若以上措施未能止血，要考虑动脉出血可能性，可行选择性动脉造影下止血。

吻合口狭窄扩张或切开后需要放置足够宽的引流管保持支撑作用，防止吻合口瘢痕再次挛缩，通常保留时间为6～9个月，在此期间，往往需要每3～6个月换管1次 [ 9 , 30 ]。

胆管梗阻、肝内胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、肝移植胆管吻合口狭窄的患者，行经皮经肝胆道镜狭窄扩张或切开的手术后，除应在狭窄段的胆管留置支撑管外，还可选择放置胆管支架。常用的胆管支架包括传统金属支架、全覆膜金属支架等，置入方式包括经ERCP及经皮经肝胆道镜等 [ 31 ]。塑料支架的价格相对便宜，处理效果满意后，可通过胃肠镜或胆道镜拔出，留置时间一般不超过3个月。传统金属支架置入后，由于胆管壁等周围组织会逐渐长入其裸露的金属网状结构中，无法拔出，同时会引起胆泥的沉积及结石的形成，导致患者出现反复的胆管结石，并存在支架内再狭窄的风险，因此临床禁止该类支架在胆管良性狭窄患者中的应用。新型的全覆膜金属支架兼具了金属支架较强的抗张力和塑料支架不易与组织融合的特点，易于拔出，除ERCP的置入方式外，在经皮经肝胆道镜治疗肝内胆管、胆肠吻合口、肝移植后胆管吻合口的狭窄中也有很大的应用空间。但全覆膜金属支架存在滑脱风险，放置于胆肠吻合口的全覆膜金属支架可能发生移位掉入小肠，无法排出，需要手术取出 [ 32 ]。

胆肠吻合口狭窄合并肝内胆管结石病的病情复杂，治疗难度大，需要根据患者实际病情进行综合评估，选择最佳治疗方案。针对比较复杂的病例，仅解除吻合口狭窄是不够的，结石难以取尽，而且容易复发，可能需行肝切除手术。如何预防胆肠吻合口狭窄是诊治的重点。初次手术的规范化、严格化、合理化尤为重要。若出现再次胆肠吻合口狭窄，需要尽早干预，防止病情进一步发展甚至危及生命。