病例经典病例（三十四）患者为男性，超重体型，长期使用三联口服降糖药血糖仍控制差

一、病例梳理

1、患者病史

l 姓名：李某某   性别：男   年龄： 64岁 

l 主诉：口干、多饮、多尿10年余，视朦、肢端麻木2年。

l 现病史：患者10年余前无明显诱因开始出现口干、多饮，伴有多尿，伴有消瘦，无易饥多食，无怕热、多汗等，至当地医院就诊查空腹血糖升高，考虑“2型糖尿病”，开始予“消渴丸”治疗，血糖可较前下降，口干、多饮、多尿症状减轻。5年前患者因口干、多饮、多尿症状再发，监测血糖高，调整为“格列美脲2mg qd、二甲双胍0.5g bid、阿卡波糖 50mg bid”治疗。2年前患者开始出现视物模糊，有肢端麻木，间有解泡沫样尿，未重视及寻求进一步诊治。近半年患者感口干、多饮、多尿症状明显，感肢体麻木、解泡沫样尿明显，遂来我院门诊就诊，门诊测随机血糖20mmol/L，门诊予收入我科住院治疗。近期患者精神、睡眠、胃纳一般，大便入常，小便如上述，近期体重较前无明显变化。

l 既往史：既往有有高血压病史，目前予“依那普利叶酸片”治疗，否认传染病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

l 个人史：有吸烟史30余年，约20支/天，无饮酒史。

l 家族史：患者母亲患有糖尿病。

2、检查结果

l 体格检查：T：36.3℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：131/82mmHg

H：170cm W：73.8kg BMI：25.5kg/m，腰围95cm， 臀围 92cm，腰臀比1.03。神志清楚，对答切题，查体合作，呼气无烂苹果味，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率为88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部稍平坦，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢未见色素沉着，双下肢浅感觉减退，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。

l 实验室检查：

一般项目：

血糖 ：HbA1c 9.8%； FPG 9.3 mmol/L；PPG 17.6 mmol/L ；

血脂：TG 2.21mmol/L；TC 3.49mmol/L; LDL-c 2.24mmol/L; HDL-c 0.94mmol/L;

肝功能 ：ALT 52 U/L；AST 29 U/L

肾功能 ：血尿素氮 5.07 mmol/L；血肌酐 81.3µmol/L；

尿液检查 ：尿糖 3+，蛋白尿 - ，酮体 -

第1天：尿肌酐1.54g/l，微量白蛋白53.8mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 34.5mg/g

第2天：尿肌酐1.60g/l，微量白蛋白62.5mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 39.1mg/g

第3天：尿肌酐1.46g/l，微量白蛋白59.3mg/L，微量白蛋白/尿肌酐 40.6mg/g

空腹C-肽：1.46ng/mL，餐后2小时C-肽：3.67ng/mL

影像学检查：

心电图：窦性心律，T波改变。

头颅CT：1.双侧基底节区及放射冠多发缺血变性灶。2.老年脑。

颈动脉超声：双侧颈动脉硬化性变，双侧颈动脉多发斑块形成，双侧椎动脉、颈内静脉未见明显异常。

腹部超声：脂肪肝声像。双肾集合系统回声增多，不排除小结石。前列腺增大，前列腺钙化斑。胆囊、胆管、胰腺、脾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。

眼底检查：双眼未见异常眼底图像。

3、诊断

l 主要诊断：1.2型糖尿病伴有多个并发症  2型糖尿病伴有周围循环并发症 2型糖尿病肾病III期 2.原发性高血压 3.脑梗死 4.高甘油三脂血症 5.肝功能不全 6.脂肪肝 7.前列腺增生

l 诊断依据：1.患者因“口干、多饮、多尿10年余，视朦、肢端麻木2年”入院。2.查体示：H：170cm W：73.8kg BMI：25.5kg/m²，腰围95cm， 臀围 92cm，腰臀比1.03。神清，呼气无烂苹果味，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率为88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部稍平坦，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢未见色素沉着，双下肢浅感觉减退，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。辅助检查：入院查糖化血红蛋白高，多次查血糖升高，微量白蛋白/尿肌酐结果多次升高，彩超提示有斑块形成。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：格列美脲2mg qd、二甲双胍0.5g bid、阿卡波糖 50mg bid

l 本次治疗方案：德谷门冬双胰岛素 早24u 晚20u皮下注射、司美格鲁肽 0.25mg ih qw、达格列净二甲双胍片1片 po qd

一般治疗：营养改善、生活方式、教育、戒烟、运动

药物治疗：

降糖方案：德谷门冬双胰岛素 早24u 晚20u皮下注射、司美格鲁肽 0.25mg ih qw、达格列净二甲双胍片 1片 po qd

抗血小板聚集、调脂用药：氯吡格雷片 75mg po qd、阿托伐他汀钙片 20mg po qn

降压药：依那普利叶酸片 1片 qd

2、随访情况

l 随访建议：健康的生活方式、不熬夜，戒烟、饭后半小时进行有氧运动

l 随访 患者出院后血糖控制尚可，空腹血糖波动在5.2~6.9mmol/L，餐后血糖波动在8~10.6mmol/L，无低血糖发生。

l 治疗调整：德谷门冬双胰岛素 早20u 晚16u皮下注射、司美格鲁肽 0.5mg ih qw、达格列净二甲双胍片 1片 po qd

三、总结与思考

1、病例小结

老年男性，糖尿病病程长，超重体型，长期使用三联口服降糖药血糖仍控制差，糖化血红蛋白明显升高；胰岛素功能尚存，但存在胰岛素功能受损情况；目前合并有多个糖尿病慢性并发症，包括大血管及微血管并发症。

2、诊疗思考

患者老年男性，糖尿病病程长，长期予多种口服药降糖治疗，但血糖仍控制差，在药物选择方面尽可能简便，同时可以有效平稳的降糖，避免患者血糖波动大，提高患者依从性，进而控制好血糖。虽患者胰岛素功能尚存，但胰岛素功能仍受损明显，需尽可能保护残存的胰岛功能。患者目前合并有多个糖尿病慢性并发症，包括大血管及微血管并发症，在药物选择方面尽可能有心肾获益的效果，尽量延缓慢性并发症的进展，提高患者生活质量，延长预期寿命。

参考文献：

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)