病例经典病例（三十二）患者为老年男性，慢性病程，糖尿病病程19年

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别：男、年龄：60岁、就诊时间：2024-6-7

l 主诉：发现血糖升高19年，加重1周。

l 现病史：患者于19年前无明显诱因开始出现口干、多饮，每日饮水量大于2500毫升，伴有多尿，夜尿约4~5次/晚，无明显多食及体重变化，无视朦、肢端麻木感，未留意有无泡沫尿，至当地医院就诊，查空腹血糖升高，考虑诊断2型糖尿病，予口服降糖药物“二甲双胍、消渴丸”治疗，口干、多饮、多尿症状缓解。9年前患者开始出现解泡沫尿，伴有视朦，无明显肢端麻木感，曾多次至我科住院治疗，诊断为“2型糖尿病性肾病、2型糖尿病伴有周围循环并发症”，曾不规律予以司美格鲁肽0.5mg每周皮下注射，近期予“门冬胰岛素30特充早餐前30单位、晚餐前20单位皮下注射、阿卡波糖100mgtid”，近1周口干、多饮、多尿再发，伴有双下肢抽搐感，伴疲乏、解泡沫尿，视力下降，偶有午后低血糖，遂至我院门诊就诊，门诊拟“2型糖尿病伴有并发症”收入我科进一步诊治，起病以来，患者近期无发热、畏寒、咽痛、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无尿急、尿痛、血尿，无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，无怕热、多汗、多食、易饥等，精神、胃纳、睡眠一般，大便无明显异常，小便如前所述，夜尿5~6次，近期体重无明显变化。

l 既往史：有“高血压2级”病史多年，近期予“沙库巴曲缬沙坦钠片”治疗。有慢性肾功能不全病史，平时予以“氢氯吡格雷、阿托伐他汀、尿毒清、非奈利酮”，否认传染性病史；预防接种史不详。曾因泌尿系结石行手术，否认其他手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

l 其他个人史、家族史无特殊。

2、检查结果

l 体格检查： T36.3℃， P 78次/分， R 20次/分， BP 125/85mmHg。身高160.5cm     体重61.5kg    BMI：23.9kg/m²

l 神志清楚，呼吸平稳，对答切题， 查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，未及干湿哕音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率78次/分，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性，腹部未触及明显包块。肠鸣音4次/分，未及血管杂音，双下肢无浮肿。

l 实验室检查：

一般项目：血常规、大便常规、肝功、心酶、尿酸、电解质、甲功三项、肿瘤四项、高血压五项无异常；甘油三酯2.46mmol/L↑，总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白3.16mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.10mmol/L ↓，载脂蛋白A1.5g/L，载脂蛋白B 0.81g/L，尿素8.26mmol/L，肌酐127.0umol/L（参考值57.0-111.0）

糖尿病自身抗体三项：阴性

糖化血红蛋白：10.8%

空腹-1H-2H血糖测定：13.15-16.36-19.37mmol/L

C-肽测定(空腹-60分钟-120分钟)：3.76ng/mL-4.68ng/mL-6.32ng/mL

3次尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）检验报告： 1630.1mg/g- 1423.7mg/g-523.7mg/g

尿常规：尿蛋白3+，尿糖+-，酮体-，潜血-

影像学检查：胸片心肺未见异常，

彩超：三尖瓣轻度返流。左室收缩功能正常。轻度脂肪肝声像。餐后胆囊未见结石声像。双肾结石，双肾囊肿。前列腺增大；前列腺钙化斑。胆管、胰腺、脾、双侧输尿管、膀胱超声检查未见明显异常。双侧颈动脉硬化性变，双侧颈动脉斑块形成，未见明显狭窄。双侧椎动脉血流未见明显异常。双侧颈内静脉血流未见明显异常。双侧下肢动脉硬化性变并多发斑块形成，管腔未见明显狭窄。

其他检查：眼底检查：老年性白内障，糖尿病视网膜病变II期

3、诊断

主要诊断：1、2型糖尿病伴有多个并发症

2型糖尿病伴有周围血管并发症

2型糖尿病视网膜病变II期

2型糖尿病肾病(G3A3)

2、高血压2级（很高危组）

3、高脂血症

4、脂肪肝

5、双肾结石

6、双肾囊肿

7、前列腺增生

8、老年性白内障

诊断依据：老年男性，糖尿病病程19年，既往有高血压2级病史，有口干多饮多尿，解泡沫尿、夜尿增多，甘油三酯2.46mmol/L，肌酐127.0umol/L，3次尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）检验报告： 1630.1mg/g- 1423.7mg/g-523.7mg/g，彩超检查及眼底检查。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案（门冬胰岛素30特充早餐前30单位、晚餐前20单位皮下注射、阿卡波糖100mg tid）

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：予以胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗（总胰岛素用量56u，基础率20u，餐前大剂量36u），拆除胰岛素泵调整降糖方案

1、司美格鲁肽0.5mg每周皮下注射

2、德谷门冬双胰岛素28-26u早晚餐前皮下注射

3、非奈利酮20mg qd

4、硫酸氢氯吡格雷75mg qd

5、阿托伐他汀20mg qn

6、沙库巴曲缬沙坦100mg qd

7、尿毒清颗粒5g qid

2、随访情况

l 随访建议：加强饮食、运动管理，监测注射依从性，观察体重、血压、血脂

l 随访检查/检验结果：出院12周复查BP 115/75mmHg，体重56.9kg

甘油三酯1.79mmol/L↑，总胆固醇4.89mmol/L，低密度脂蛋白2.54mmol/L，尿素7.89mmol/L，肌酐120.0μmol/L，糖化血红蛋白6.7%，尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）检验报告：520.8mg/g

l 治疗调整：8周后司美格鲁肽1mg每周皮下注射

三、总结与思考

1、病例小结

患者老年男性，慢性病程，糖尿病病程19年，有高血压、高脂血症、肾功能不全病史，糖化血红蛋白超过9%，空腹和餐后血糖高，大量蛋白尿，有糖尿病视网膜病变，有糖尿病周围血管并发症，按照2020版CDS指南胰岛素泵强化降糖后，调整降糖方案选用GLP-1RA、德谷门冬双胰岛素，助力糖化血红蛋白、血糖达标，抗血小板、降脂、非奈利酮减少蛋白尿。

2、诊疗思考

血糖达标是预防和延缓糖尿病发展及并发症发生的重要措施，糖化血红蛋白是目前评价血糖控制的“金标准”，糖化血红蛋白水平由空腹血糖和餐后血糖共同决定，英国前瞻性糖尿病研究UKPDS结果所揭示：糖化血红蛋白每下降1%可以使所有糖尿病相关终点风险和糖尿病相关死亡风险降低21%，心肌梗死风险降低14%，微血管并发症风险降低37%，在糖尿病治疗过程中重视空腹血糖和餐后血糖控制，助力二者高质量达标，德谷门冬双胰岛素兼顾空腹和餐后血糖控制，能显著减低糖化血红蛋白，且按照2020版CDS指南，对于合并心肾疾病的患者，可起始首选有ASCVD获益证据、降低肾脏疾病风险的GLP-1RA治疗，不增加低血糖风险，为患者带来更多获益。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)