病例一例肾病综合征 AKI患者的诊治经过

简要病史：患者男，81岁，7天前出现水肿，累及颜面部及双下肢，为凹陷性，伴腹胀、纳差、憋喘、胸闷、咳嗽、尿量明显减少，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，双下肢水肿明显，仍感憋喘、胸闷，门诊以AKI收入院。

诉10天余前有“上感”病史，3天前因牙疼服用止痛药物，上感与牙疼用药情况不详，高血压病病史3年，收缩压最高为180mmHg，应用缬沙坦氢氯噻嗪片1片 qd、硝苯地平缓释片20mg bid治疗，近期血压控制差。

体格检查：T36.7℃、P86次/分、R19次/分 、BP224/105mmHg ，神志清，精神一般，双肺闻及湿性啰音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

2024.11.18 肝肾功：总蛋白57.60g/L、白蛋白28.80g/L、肌酐93umol/L、尿素氮8.630 mmol/L、B2微球4.200 mg/L

2024.11.18尿常规：隐血++、尿蛋白+++、白细胞++、红细胞 113.10/ul、白细胞25.50p/ul、未分类白细胞25.50p/ul、病理管型17.90p/ul、细菌计数891.9 p/ul；

2024.11.23尿常规：蛋白质2+，隐血+；

2024.11.23泌尿系彩超：左肾囊肿、前列腺增生。

复查血常规未见明显异常，复查血生化提示AKI

感染性疾病指标未见异常

肿瘤标志物筛查未见异常

ACR407.65mg/mmol，提示大量蛋白尿

监测肾功能提示血肌酐进行性升高Scr418umol/L

抗核抗体谱、免疫蛋白电泳、血管炎五项、PLA2R未见异常

24h尿蛋白定量，尿量0.71L，24h定量3.46g

再次复查血肌酐472umol/L

血肌酐进行性上升胃肠道症状明显，血肌酐高达554umol/L，病人接近无尿，与家属沟通，启动血液透析治疗，经诱导透析后，患者症状逐渐好转，胃肠道症状改善，尿量500ml/d，期间给予激素静滴，护胃，改善循环，抗凝，抗骨松等治疗。

2024.12.10好转出院，继续维持性血透，规律服用药物治疗。

患者病例特点：①老年男性，高血压病史，血压最高220/100mmHg，曾用ARNI控制血压；②入院前10天上感病史，入院前3日牙疼服用止痛药物，排不除有肾毒性药物应用情况；③双下肢水肿、颜面部水肿7天入院，伴少尿、心功能不全；④查体双下肢中度凹陷性水肿；⑤影像学检查提示胸腔积液（未提供影像资料，待上传）；⑥继发性因素：抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白、血管炎五项、P抗体、肿瘤标志物、感染性疾病指标未见异常。

综合上述情况，考虑诊断：肾病综合征 MCD？急进性肾炎综合征？急性肾脏病 胸腔积液 高血压病（3级，很高危）肺部感染

问题：该例患者从血肌酐93umol/L到AKI再到血肌酐554umol/L，您会不会考虑到新月体性肾小球肾炎？您会不会为一个81岁老人家没有肾穿刺结果，而且还存在肺部感染患者处方激素冲击、CTX治疗吗？

讨论：①该患者不符合典型IMN特点，P抗体阴性；②常见的继发性肾病综合征基本排除；③MCD几乎占据了儿童、青少年与老年人这两大年龄段，该老年人确实不排除MCD可能性；④MCD患者存在发生AKI的比例，尤其是使用ACEI或ARB或者肾毒性药物的时候；⑤不完全排除该患者存在系膜毛细血管性肾小球肾炎或新月体性肾小球肾炎。

临床决策：基于患者高龄与存在感染风险，肾穿刺风险挺大，与家属沟通，尝试足量激素治疗、护胃、抗骨松、抗凝等治疗，颈内静脉临时管，AKI肾脏替代治疗，治疗约20天后，尿量逐渐增多，浮肿改善，一般情况良好，2周未透析，复查血肌酐112umol/L，完全脱离透析，病情好转，拔管！继续口服药物，门诊随诊！

最后诊断：肾病综合征 MCD 急性肾脏病 胸腔积液 高血压病（3级，很高危）肺部感染

临床思考：大家可以投票猜测下AKI原因？@xiaospring @金多多07 @论坛助手