发病2小时的急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死成功使用尿激酶溶栓治疗1例

病例信息

【患者信息】： 姓名：何某某；性别：男；职业：农民；年龄：59岁  

【主诉】： 胸痛、胸闷2⁺小时

【现病史及既往史】：2⁺小时前患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，以心前区为主，性质剧烈，伴出汗，伴喉头紧迫感，描述为“类似石头放在胸口”，无肩背部放射痛，无心累、气促，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无恶心、呕吐，无意识障碍等，时间持续半小时无明显缓解，遂自行到我院急诊科，行心电图提示“广泛前壁心肌梗死”，急诊科完善胸、全腹部CT（口头报告）未发现夹层征象，遂以“急性心肌梗死”收入我科住院治疗。

患病以来，患者精神、食欲尚可，小便正常，未解大便。体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病病史。无肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤病史。无输血史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于本地，无外地旅居史，否认疫水、疫源接触史。吸烟史30⁺年，每天1-2包，目前未戒断。饮酒史30⁺年，每天量不定，整体量较少，至今未戒断。无冶游史。无工业毒物及粉尘及放射性物质接触史。

婚姻史：20岁结婚，目前已经离婚。未育有子女。

家族史：否认家族中遗传、传染病史及类似发病史。父母已故，死因不详。

查体：体温36.6摄氏度，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压148/82mmHg。神清，精神稍差。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清。双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间与左锁骨中线内0.5cm,未扪及震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率90次/分，律齐，心脏各心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

【检查】：大竹县人民医院急诊科心电图：窦性心律，V1-V4导联可见ST抬高，V5、V6导联可见ST段轻度上抬。随机指血糖：23.2mmol/l。

使用尿激酶溶栓，溶栓后心电图如下：

第二天心电图

第三天心电图

腹部彩超：肝实质回声增强细密；左肾囊肿。心脏彩超：心内结构未见明显异常；左室收缩功能测值降低。心肌损伤定量标志物测定.：肌钙蛋白I 7.06 ng/ml，输血前检查：梅毒螺旋体特异性抗体(ELISA) 阳性，2024-03-05 09:16 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 28.70 U/L、羟丁酸脱氢酶 205.00 U/L，生化2：*甘油三酯 2.68 mmol/L、低密度脂蛋白 3.56 mmol/L、*尿素氮 10.12 mmol/L、*葡萄糖 13.01 mmol/L。

【临床诊断】： 1.急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死。2.2型糖尿病。3.高血压病 2级 很高危组。4.高尿酸血症。5.高脂血症

【治疗经过及结果】： 入院后予以尿激酶溶栓，同时加用抗血小板聚集、稳定斑块、控制血糖、控制血压等药物，经过治疗，患者病情改善，要求出院，予以办理出院。

总结与讨论

已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI 发病3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于120 分钟内完成PCI，就应在30 分钟内进行溶栓治疗。

　溶栓适应证

（1）起病时间＜ 12 小时，年龄＜ 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。

（2）患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

（3）发病时间已达12 ～ 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

溶栓禁忌证

（1）绝对禁忌证包括：①既往任何时间脑出血病史；②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④ 3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦ 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

（2）相对禁忌证包括：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥ 180 mmHg 或舒张压≥ 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变；④ 3 周内创伤或进行过大手术或4 周内发生过内脏出血；⑤ 2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（internationalnormalized ratio，INR）水平越高，出血风险越大。

ST 段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估　

溶栓开始后应评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率和节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价再通效果。溶栓再通成功的临床评价指标包括：

（1）溶栓后60 ～ 90 分钟内抬高的ST 段至少回落50%。

（2）cTn 峰值提前至发病12 小时内，CK-MB酶峰值提前至14 小时内。

（3）溶栓后2 小时内胸痛症状明显缓解。

（4） 溶栓后2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，

如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

应强调，上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI 患者心电图ST 段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别，通常上述多项临床症状和指标同时或先后出现者，溶栓再通可能性较大。但确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平还需依靠冠状动脉造影检查。