病例一例麻醉诱导后遇到的紧急困难气道患者

一、患者基本情况

患者，男性，35岁，身高185cm,体重103Kg，以“胆囊息肉”为主诉入院，完善术前检查后，拟在全身麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”。既往2型糖尿病、高尿酸血症病史一年，未进行治疗，长期饮酒和吸烟史。术前访视发现患者肥胖，张口三横指，扁桃体三度肿大。患者自述睡觉打鼾，但未出现憋醒情况。

二、麻醉前准备及麻醉诱导

早上八点，患者入室后常规监测生命体征，左桡动脉测压132/85mmHg，心率69次/分，血氧饱和度97%。连接负压吸引器，准备可视喉镜，7.0#加强型气管导管，检查麻醉机，更换钠石灰。备好物品后给予面罩吸氧，地塞米松10mg和长托宁0.5mg静注，麻醉诱导静脉给予纳布啡10mg,环泊酚30mg，观察患者呼吸通畅，轻扣面罩通气良好。于是，给予米库氯铵30mg，注射时间为30s，紧扣面罩控制通气。2分钟后准备在可视喉镜下行气管插管，可视喉镜置入后，可见患者扁桃体肿大，且表面滤泡样增生明显，无法暴露会厌。上级医生重新置入可视喉镜，仍然无法暴露会厌，尝试插入气管导管，失败。立即呼叫主任，主任更换普通喉镜长镜片，仍然无法暴露会厌，视野均是滤泡增生，尝试插入气管插管后失败。主任指示塞入口咽通气道，紧扣面罩控制通气，在肌松给入16分钟后患者自主呼吸恢复，20分钟时患者意识清醒。

与临床医生、患者家属沟通后，欲行清醒状态下气管插管，并更换6.0#加强型气管导管。行环甲膜穿刺，在气管内注射局麻药充分表麻后，经口置入可视喉镜，患者可耐受，通过患者自主呼吸可看到会厌，根据气流快速插入气管导管，一次成功。

三、回顾与反思

   下午对病人进行随访，得知大约一个半月以前患者在呼吸内科诊断“急性支气管炎，急性上呼吸道感染”住院一周输液治疗，出院后未戒烟，且在手术前一晚还在吸烟。患者自述在呼吸内科出院后偶尔平躺会感到憋气，但并未在意。

很显然，这是一例未预料的紧急困难气道，虽然术前访视时知道患者肥胖，扁桃体增大，但是未预料到咽部滤泡样增生。虽然不敢确定滤泡样增生与一个半月前上呼吸道感染或患者未戒烟有关，但根据患者自述的偶感憋气的症状，应该是与之有关联的。比较庆幸的是，我们诱导的时候选择了高选择性、短效、非去极化神经肌肉阻滞剂——米库氯铵，这个药具有作用后恢复快的特点，因此在肌松给入16分钟时，患者恢复自主呼吸。

在术前访视的时候，我们不仅仅需要关心患者近半个月有无感冒症状，还需要询问近两个月有无上呼吸道感染，尤其对于这种本身肥胖、扁桃体肿大、术前未戒烟的患者更应该提高警惕。