普外天坑指南：一例急性弥漫性腹膜炎

病例信息

年底科室冲量，园子里没啥存在感，突然想起一例多年前遇到的病例，翻了翻当时的资料，发出来给大家看看。

青年男性，21岁，突发中上腹痛7+天入院。（外卖小哥，确实也是忍得）

7+天前无明显诱因突发中上腹痛，无外伤史（这两天有小盆友发类似的题，为避免钻牛角尖，我描述详细点）为持续性钝痛，向左肩背部放射，伴反酸，嗳气，恶心，呕吐症状，进食后腹痛腹胀加重，无饥饿痛，有发热，体温最高38.5°，不伴黄疸，无呕血，黑便，不伴肛门停止排气排便，无右下腹痛，未行诊治，自己在外面药店买药吃，疼痛无缓解，忍无可忍最后来医院。平时生活饮食不规律，常熬夜。

既往史无特殊。

入院CT如下：

血常规

肾功

凝血及术前八项

血淀粉酶及PCT

入院报危急值，钙 1.66，FIB 11.4

兄弟们，你们遇到这种怎么选择？

我都没想太多，按急诊手术准备，拟行剖腹探查。

补充一下查体：

板状腹，全腹肌紧张。全腹压痛，区别不了哪里按压最痛，都差不多。（通常胃穿孔板状腹，上腹肯定压痛最明显，而乙状结肠穿孔板状腹，下腹压痛最明显，阑尾肯定右下腹最明显，往往压痛最明显的地方就是病变所在位置，所以普外科查体是最基本的基本功，新手村朋友查体一定要左右对比，上下对比，一定要会查，一定要重视）

术前我想的是，这感染很重，怎么都感觉像上消化道穿孔，拖的时间有点久，已经存在肾功能不全了，再不开进去可能感染休克，有生命危险…

术中所见：腹腔大量黄色稍浑浊积液约1500ml，全腹壁，网膜，小肠大量散在脓苔附着，肠管水肿，胃壁不厚，探查胃前后壁，十二指肠，全段小肠，全结肠未见明显穿孔，肝胆胰脾双肾未及异常。腹腔内未见明显消化液，未见漏出胆汁。

点点穿孔迹象都没有，即便是针眼性质的穿孔，往往穿孔部会明显增厚水肿，往往脓苔附着较多水肿粘连紧密，没有，全都没有，当时直接懵逼，冷汗顺流而下，菊花一紧，满脑子想的是出去咋给病人家属解释…

想了半天，算了，直接说没找到穿孔的地方，估计是小针眼穿孔，自己长好了…

我反复温盐水冲洗腹腔，置胃管打气没冒泡，打开网膜囊检查胃后壁胃底，打开肝十二指肠韧带反复检查，没毛病，算球，摆管子，关腹……

结核性腹膜炎？原发性腹膜癌？淋巴瘤？

术中取脓液培养，未查见细菌生长。

术中取部分脓苔及网膜组织，腹壁脓苔组织，啥也不是。

术后生化如下

考虑自发性腹膜炎，急进性肾小球肾炎…

已经超出我的耐受范围了，立马安排转上牛医院继续操作，全凭我三寸不烂之舌技，沟通到位，家属也很是理解，没找麻烦，后面小伙子情况，没问…不敢问。

总结：再遇到，可能还是要开进去，只是可能选腔镜进去看吧，手术该做不该做？？？难说，回头看探查＋冲洗到位＋充分引流，术后至少抗炎这块没拉下，其他就不说了，巨坑，稍微沟通不到位，保不准要闹出大事…