晕厥竟因PE

患者刘某某，男，78岁，于2024年08月10日入院。

主诉：发作性意识不清3小时。     

现病史：3小时前（07:20）患者无明显诱因行走过程中出现头昏，伴眼前黒矇，随后出现意识不清、跌倒在地，对发病过程无记忆，共发作2次，每次持续约数十秒意识转清，无浑身出汗、心慌，无眩晕、头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐、双眼上翻、大小便异常，无言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难，无偏侧肢体运动及感觉异常，当地未做治疗，急诊以“后循环TIA”收住我科。自发病来，无耳鸣、耳聋、耳内胀满感及听力减退，无胸痛、胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咯痰，食纳夜休一般，大小便正常。

既往史：“高血压病”4月余，最高血压180/100mmHg，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压。“多发腔隙性脑梗死”4月余，经诊治后左侧肢体恢复正常，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀二级预防。“双眼白内障术后”数年。“亚临床甲减”4月。否认“糖尿病、冠心病”病史。否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生居本地，长期在本地生活，否认外地及疫区久居史，无其他不良嗜好。吸烟日久，已戒烟3年。

婚育史：适龄结婚，子女均体健。

家族史：家族中无特殊遗传、传染病史可载。

体格检查：T 36.5℃   P 96次/分    R 20次/分   BP 130/80mmHg。发育正常，体型适中，神志清楚，精神差，扶入病室，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻通气畅，鼻腔内未见脓血性分泌物流出，副鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道未见脓血性分泌物流出，乳突无压痛。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界正常，心率96次/分，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy Sign阴性，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，活动见专科情况，左下肢水肿。肛门、外生殖器未查。

专科情况：神志清楚，语利，右利手，查体合作，双侧额纹对称存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，眼睑无下垂，双眼球向各方向运动自如，伸舌居中，口角不歪，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，四肢肌力、肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，双侧腱反射（++），双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性，颈软、Kernig征及 Brudzinski征阴性，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，Romberg征（-）。VTE风险Padua评估：2分（低危）。

辅助检查：肺动脉CTA：

胸部CT平扫：

颅脑磁共振：

双下肢静脉彩超：

颈动脉彩超：

心脏超声：

肺功能：

动脉血气：

初步诊断：1.意识不清待查：后循环TIA 2.多发腔隙性脑梗死 3.高血压病3级（很高危组）4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 

患者住院后第4天（2024.08.13）凌晨4点上厕所时突然出现意识不清，呼之不应，持续约数秒后意识转清，对发病过程无记忆，全身出冷汗，双下肢无力，不能从卫生间行走至床旁，随即搀扶患者于床上，急测血压90/60mmHg，急查随机血糖6.0mmol/L。

住院第6天（2024.08.15）期间患者一次短暂性胸痛，入院后第一次血气提示氧分压52mmHg，D-二聚体正常，胸部CT平扫（2024.08.15）提示：慢支肺气肿，肺大泡，右肺中叶节段性炎症；双肺多发条索影，右肺上叶多发微小实性结节；左肺上叶磨玻璃影，考虑炎性病变；右侧胸膜增厚、胸腔少量积液。请呼吸科会诊后建议：1.行肺功能检查；2.肺栓塞不排除，复查D-二聚体，行肺动脉CTA，复查动脉血气，肿瘤系列；3.进一步明确Ⅰ型呼吸衰竭病因；

会诊检查结果回报：1.肺功能提示小气道病变，未见明显异常。

2.第2次复查D-二聚体：4.05，复查动脉血气：氧分压75mmHg。

3.肺动脉CTA随即确诊肺栓塞，床旁查双下肢静脉彩超：双下肢多条静脉血栓形成，部分机化，患者左下肢中度水肿。

肺栓塞知识拓展：

请呼吸科会诊，本院条件有限，建议转上级医院放置下腔静脉滤器后抗凝治疗，患者及家属商量后拒绝转院，要求继续本院诊治，呼吸科会诊建议持续微量泵泵入肝素钠注射液（2ml：1.25万单位）肝素化5天后予以口服利伐沙班片 15mg 2次/日21天，后长期服用利伐沙班片20mg 1次/日抗凝治疗3个月，依据复查下肢深静脉血栓情况，若血栓负荷量大，需终生抗凝治疗。