病例糖、脂、心、肾皆不佳，这个患者如何制定降糖方案？

患者，男性，54 岁。此次因「发现血糖升高 12 年，泡沫尿加重 3 月」就诊。

就诊前降糖方案：

现病史中的用药方案：

12 年前常规体检，在某院查血糖升高，达糖尿病诊断标准，诊断为「2 型糖尿病」，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制可。后患者间断服药，极少监测血糖。

5 年前因尿中泡沫增多来院检查，测糖化血红蛋白（HbA_1c）8.5%，尿微量白蛋白定量/肌酐 525 mg/g ，肾功能未见异常，给予「二甲双胍、吡格列酮、格列美脲」降糖 、‌血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）类药物减少尿蛋白治疗；血糖控制可。复测 HbA_1c 6.8%，尿微量白蛋白定量/肌酐 263 mg/g。2 年前测 HbA_1c 8.2%，加用德谷胰岛素 20U qn 皮下注射 。此次来院，因患者泡沫尿加重 3 月 。

病例分析： 

身高 178 cm，体重 95 kg，身体质量指数（BMI）30.00 kg/m²。

HbA_1c 7.8%，血糖控制未达标；

结合既往病史和相关检查，判断患者是否合并多个合并症/并发症

入院诊断：

• 2 型糖尿病伴血糖控制不佳 
• 糖尿病肾病（Ⅳ 期）
• 高血压病 3 级（极高危）
• 混合型高脂血症
• 慢性肾功能不全（CKD 3a期）
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 心绞痛
• 心功能 Ⅱ 级 

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果-1

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予胰岛素及口服药用药方案。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 3）。

表 3 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

• 增加厄贝沙坦150 mg bid               
• 血脂：阿托伐他汀治疗，控制目标为 LDL-C 1.4 mmol/L
• 抗血小板聚集：阿司匹林 100 mg qd
• 联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂机制互补，协同增效。

出院后降糖方案：

二甲双胍 1000 mg + 西格列他钠 48 mg + 达格列净 10 mg + 司美格鲁肽 0.5 mg

3 个月随访，复查结果见表 4：

表 4 患者出院随访结果

注释：初诊数据为住院当天的检测指标

诊疗体会：

胰岛素抵抗贯穿糖尿病整个疾病过程，同时是多种疾病滋生的共同危险因素，因此糖尿病通常会合并其它代谢性疾病，而对此的有效治疗药物较少。

本例患者在应用了过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）全激动剂西格列他钠后，除了直接改善胰岛功能，有效降低患者的空腹血糖、餐后 2 小时血糖、空腹胰岛素水平外，还能够有效调控血脂，降低 TG 及提高 HDL-C 水平。联合 SGLT-2 抑制剂，GLP-1 受体激动剂机制互补，协同增效。

潜在保护肝脏肾脏，降低肝酶，降低尿白蛋白肌酐比值。

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