手术当中的第一次----掀了一个20年的角膜瓣（20年前做的lasik的补矫手术）

2024年12月23日发布：

20年前的板层刀做的角膜瓣，现在愈合非常好，看上去比现在的FS-lasik做的角膜瓣愈合的痕迹还要淡，不仔细找，好像都看不到一样，手术中如何找到角膜瓣的边界？并且要顺利的把它掀起来？这成困难点，裂隙灯下看着不明显，放到显微镜下就更不明显了。

师傅指导：做两手准备，如果找不到，就再重新制瓣，这个又多一重保障。

为了提高显微镜下的辨别度，术前在角膜上做了标记。

此视频仅专业人士可见

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手术的疑问点：

1.角膜上皮非常松弛，跟之前一个表层术后补矫的上皮类似，是否是只要是角膜上皮术后的上皮都是这样松的？术中麻醉只点了两次。

2.最后周边松脱的上皮时候需要去掉？还是直接原位铺平的好呢？类似于之前的EK手术，建议把上皮平铺回去，但是已经松脱的就失去活性了，再铺回去会不会减轻疼痛感，理论上分析应该会吧，类似相当于盖了一个上皮瓣一样。但是从另一个层面分析，已经松脱了，还会有新的上皮长出来，那就去掉好了。

3.激光打完之后，是否需要挂出基质床边缘的上皮，刮除的目的是降低上皮植入的风险，但是不挂就会上皮植入吗？

手术需要改进的点：

1.术中要保持角膜干燥，器械也不要带水，太湿角膜瓣边缘更不好找，干燥才能更好的分辨。

2.术中多次刮出上皮，没有松脱的地方也清理了，是不是有点过度了，如果只开一个上皮的小口，直接分开，其他上皮不做处理，应该也能分开。

欢迎有这方面经验的老师一起讨论学习

2024年12月28日更新

首先感谢@fred-abc @东来你懂的 @sh1990104 @一眼万年_连仲 参与讨论，特别是@东来你懂的 老师提出的蒂部要保护一下，确实术中没有注意到，还有@fred-abc 老师的裂隙灯下的标记，我以为没有人做过标记，看来英雄所见略同呀 ，我第一次遇到和自己有一样想法的，下次我觉得还可以再改进一下，做标记的地方，直接把上皮去掉一点点，下面就可以看到机械到瓣的边缘了，这样更好进入一些，另外最重要的是能有信心做这个手术，还要得益于师傅@ArchyXie 的教导和平时跟着师傅见的各种令我“大开眼界”的病例。

下面补充一些病例信息，和各位老师分享。

这个患者是20年前做过“近视手术”，无病例资料，只是听患者口诉，好像术前七百八度，还有两三百度散光，两三年前双眼视力已经出现模糊，影响日常生活，另一只眼1年前已在外院做过补矫，现在双眼视力相差较大，要求这只眼睛也进行补矫。

首先对于板层刀手术后补矫的，最好是ICL或者是表层，能不能掀开瓣再补打激光，非常重要的一点是残余基质床的厚度还够不够，但是怎么样精准的测量出参与基质床厚度是比较困难的，虽然可以做OCT但是，层间愈合的痕迹其实是很难分辨的。

前段照相，看不出瓣的边缘

扫描中央角膜OCT，角膜瓣和基底的分界线好像是1，也好像是2，也好像是3，另外板层刀切出来有些周边的瓣和中央的瓣厚度是不一样的，所以不是特别好确定。

最开始我想着做表层吧，但是看了另一只眼是掀开过瓣的。

另一只眼外院术后补矫1年

而且从角膜周边的OCT看

周边角膜基质床还是很厚的

双眼角膜厚度都很厚，并且双眼都无术后圆锥表现，所以选择做了掀瓣补激光。

右眼偏心明显，选择地形图引导的手术，补矫屈光度的同时也纠正偏心

给了6.5的光区，切削量70，瓣如果按110算的话，基质床还剩余三百二十多，当时没有担心基质床不够，所以就尽量开大光区，这样术后视觉质量会更高一些。

（但是术后其实我是担心基底留的太少了，担心切削量如果大于70，临床上见过有些角膜地形图引导的手术，术后厚度改变的误差较大，或者是角膜瓣中央厚度达到了200，那么基质床太少，可能会继发圆锥的）

但是术中没有这个意识考虑这么多，其实也可以把光区做的小一点，给6.2或者6.3，也是能够满足患者日常视力的，这样就可以多节省点角膜。

但是后来又想了想，偏心较明显的地形图，切削最大的不一定再最薄点处。

术后两天复查

屈光度电脑验光显示是有些欠矫的，视力1.0能读，但不是特别清晰。

再次掀瓣后，角膜瓣层间的分界线就明显许多了，基质床还是够的

偏心纠正良好，剩余总厚度四百多

但是，总体屈光度是偏负的，还有为什么会出现逆规的散光呢，不知道。

从此病例可以得出如下总结点：

1.lasik术后再次掀瓣没有想象的那么难，但是一定要注意上皮的问题，不能引起新的并发症，上皮植入一定要小心。

2.地形图引导纠正偏心后，会引起屈光度的改变，但是具体怎么改变，改变多少，术前不好预测，更不好提前在参数上做预先的补偿，目前见师傅做的一个纠正偏心的，术后也出现了约1D的近视，这个患者也是出现了近视，但知道会不会纠偏之后也有远视出现的。

3.补矫患者的上皮粘附性差，术中操作动作不能太大，避免损伤太多的上皮，不仅影响愈合速度，还引起术后疼痛感。

最后还是要感谢患者，感谢ta的信任让我手术，也让我从ta身上学到了很多，虽然我个人认为视力没有达到最好，但是患者已经很满意了，并且屈光度偏差不是太大，也让我有了类似病例的信心，以及更全面的思维。