临检基础|平安夜前一弹：小小血常规，发现家族遗传病

病史

患者女，60岁，发现甲状旁腺占位4天入院。现病史：B超发现左上甲状旁腺结节，血钙升高，考虑甲状旁腺腺瘤，进一步检查；既往史：既往有“乙肝”病史、“血小板、白细胞减少”病史；否认高血压病史 ，有糖尿病病史 ，否认冠心病病史  ，否认手术史。家族史：无殊。

使用迈瑞7500检测血常规

先证者为老年女性，因甲状旁腺结节就诊于外科，既往有“血小板、白细胞减少”病史。入院血常规显示白细胞轻度减少，血小板重度减少

仪器提示聚集

DIFF通道及WNR通道见大量影细胞散点

按照复检规则进行了推片染色镜检，镜下见血小板数量减低，大量大血小板；中性粒细胞胞浆内可见蓝色包涵体，考虑中性粒细胞M-H畸形

综合以上信息，考虑MYH9基因突变疾病。遂按照就诊信息留的电话，联系该患者。由于该患者所留电话是其儿子的号码，沟通中得知先证者自小血小板减低，前后辗转几家医院，未能确诊。其子自述其幼年时期也有血小板减少的经历，且目前患有肾病综合征。我考虑其子也可能是MYH9突变患者，遂让其来院就诊。经血常规及血片复检发现，先证者及其子都见到血小板减少，巨大血小板，中性粒细胞M-H畸形三联征，其女未见明显异常。后带领他们一家去血液科就诊，并进行了MYH9基因检测。

后经基因检测

先证者儿子基因检测结果

先证者基因检测结果

先证者及其子均检测到MYH9基因39号外显子c.5521G>A 杂合变异，导致氨基酸改变p.E1841K，为错义变异，确诊先证者及其子为MYH9基因突变患者。至此，困扰了他们一家几十年的疾病被简单的血常规解开了谜题。

知识背景介绍

MYH9-RD简介

MYH9-RD是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，由编码非肌肉肌球蛋白重链IIA(NMMHC-IIA)基因MYH9突变引起，发病率约为3/10万。由于患者的临床表型具有异质性，早期根据临床表型可见该类疾病分为4型，即May-Hegglin异常、Sebastian综合征、Fechtner综合征和Epstein综合征

MYH9基因编码非肌性肌球蛋白重链IIA表达于白细胞、肾和耳蜗等部位，当它突变时，会出现相应的临床表现，如神经性的耳聋、早发性的白内障，有部分患者会有肝酶的升高，病情严重可有肾脏损害，轻者可以出现蛋白尿、血尿，随着疾病的进展，后期可能会出现可逆的肾功能衰竭。MYH9基因突变引起血小板骨架成分改变和重组，同时促进未成熟的血小板释放入血，导致巨血小板性血小板减少，在造血系统主要表现是巨大血小板减少症导致出血。

MYH9-RD的治疗

MYH9-RD容易误诊为ITP，多数患者往往具有误诊病史，导致过度治疗。本病为遗传病，无明确有效的治疗方法。生活中以预防出血为主，避免服用影响血小板功能的药物，如非甾体类抗炎药阿司匹林等。一般情况下是不需要特别关注血小板计数的，仅需在涉及手术或其他侵入性操作、局部出血不止、出血较严重时，给予血小板的输注。或者口服TPO激动剂，如艾曲泊帕提高血小板计数。其他系统治疗：包括眼、耳、肾的治疗，是治疗MYH9-RD最重要的部分。应以预防为主，包括避免伤害性噪音的接触，避免耳毒性、肾毒性药物的使用；可以使用ACEI类和ARB类药物，如普利类或者沙坦类药物减缓肾功能损害，当到终末阶段，只有通过血液透析或者肾移植的手术；对于早发性白内障，可以通过手术治疗来改善患者的生活质量。

总结

1，重视血常规检测：MYH9-RD患者血常规常常出现假性聚集报警，这类聚集是因为大血小板过多导致。应熟悉血常规的检测原理及各项参数的意义，重视报警信息的阅读，针对异常结果及时准确的选取适当的复检方法，避免任何可以导致疾病诊断的线索出现假阴性。

2，重视血涂片镜检：血涂片是复检的金标准，既可以复合各类细胞的计数，又可以根据观察到的形态为疾病提出诊断依据和线索。日常工作中，遇到血小板减少的病人，检验人员经验不足，复检时未采用推片观察血小板形态直接采用光学法计数或者推片浏览血片时只注意血小板形态及数量而忽略了粒细胞内蓝斑导致漏检。

3，重视沟通，多为患者着想：MYH9-RD患者常常有ITP误诊史，往往给患者带来不必要的花费和精神上的打击。我们做为临床医生的侦查兵，应善于运用各种检验手段，主动为临床医生发现异常，侦查线索。尤其是在DRG这个大背景下，更应发挥我们快速高效的优势。

4，加强临床储备，积累经验：MYH9-RD，是一种罕见遗传性疾病，检验人员临床知识缺乏或经验不足，错把May-Hegglin畸形中的蓝斑包涵体误认为感染引起的杜勒氏小体。检验从来不是关起门来发报告，只做检验相关的事，应积极主动学习临床知识，了解疾病，积累经验，这样才会更高效。