（原创）现病史需要规范，还是要还原事件真相
隔壁老猫、阿萍全科主任医师、重症小杨学重症 等 5 位已点赞“现病史是围绕着主诉按照时间顺序系统记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过，具有鉴别诊断的意义的阳性或阴性资料！”
在门诊也好在病房也好，现病史就是个模版，修改模版省时间且规范，减少了很多不必要的麻烦，但我最近发现模版式的现病史优势虽然明显，但真要到了复杂的病例这种优势就成了弱势，废话太多，不能快速抓住重点，简短还原事件发生经过的现病史在急诊对诊断很有利，就像自己问了个病史。
留观区白班，抢救室满床，早交班，夜班两个医生在我面前商量了一下，决定交换一个病人！
换到留观区的病人年龄大，憋气入院，家属拒绝有创抢救，拒绝住监护室，依从性差转留观（家属想守着）。
转过来也就这样了，留观区病人很多，一个个的处理，超声科医生突然走到我前面问，看到我一惊，她笑着问，“内科医生？”
“嗯”
“报个危急值，…床深静脉血栓！”
“嗯，好的！”，回了个笑容。
快速打开患者病例，女，78岁，主诉：“意识障碍50分钟”
现病史：50分钟前突发意识障碍，呼之不应，家属立即给予胸外按压，120到达时测心率70，意识恢复，醒后自诉憋气，胸痛，120转入医院。
既往体健
完善检查如下：
就这些检查，问这个病人咋了，当时发生了什么？
单看实验室检查，除了D-二聚体高，其实得不出啥，但如果结合病史和下肢深静脉血栓呢？
快速起身，走到病人床旁，我问，“还有什么不舒服？”
患者的女儿说，“还是憋气，胸口疼！胸口疼可能是我按压的。”
患者神志清，心率80次/分，血压140/70mmhg，鼻导管吸氧2L，杨饱和度95%。
我刚要继续问，患者的女儿看着我问，“你是…医生吧？”
我愣了下说，“是”
“你还记得我吗？20年我父亲渐冻人是您抢救的，谢谢！”
“那个12床？”
“对”
“你母亲这是咋了？”
“从我父亲过逝以后，她就感觉自己也是那个病，感觉手脚没有力量，我带着她做了很多次肌电图，都没事，但是她就不动。”
“嗯，可能是抑郁症吧！你父亲过逝对你母亲影响很大。”
“嗯，从那之后她就不愿意动，到医院查也没查出来什么事。”
“嗯！现在是这样的，你母亲，可能肺栓塞了，需要做肺动脉CTA，还有就是按压可能有损伤没看到，即使肺栓塞了可能也不能溶栓，你要决定做检查，就去找我。”
说完，我转身离开！
刚坐下，她随着跟过来，说，“同意做！”
很快肺动脉CTA做出来！
左右肺栓子连起来了！
从没见过这么大面积的肺栓塞！
正欣喜于自己的判断！
她走过来，问，“是不是肺栓塞？”
我的笑容还挂在脸上，我抬头看向她，她很失落的看着我，我说，“是，面积很大！”
“是不是没救了？”
我看着她，说，“你不要这样，看你母亲肺栓塞的面积，当时应该是心跳停了，是你按压过来的，才让你母亲活到现在。”
她没说话！
我继续说，“确诊了，介入放个滤器，溶栓，可能能活呢！做好最差的准备就行了。你母亲其实早早的就放弃了自己，不愿意活动，导致下肢深静脉血栓，脱落导致肺栓塞。”
她的眼泪瞬间滴下来。
她同意放滤器，很快她母亲被收入血管外科。
刚把病人收走，抢救室医生快步走过来说，“你知道早上换进去的是啥吗？”
“咋？”
“夹层破了，刚送了。”
“嗯，换出来的你知道是啥吗？”
“她没事吧，不是挺好的吗？”
“肺栓，活着收住院了。她女儿的陈述没问题，就是心跳停了，她按压回来的，你们是不是不信她的陈述？”
“没有不信，就是感觉！”
“感觉啥？”，我笑着继续说，“不信，但是很准确的把过程写下来的，这个现病史写的太好了。”
就这样的，很简单的一个病例！
回顾整个现病史，我个人认为，现在的现病史确实为了很多不确定性，写了很多的无、无、无，否认、否认，但现病史的可读性差了很多，简单、准确的还原事件发生的过程是不是更符合现病史的定义？
最后编辑于 2024-12-23 · 浏览 1.8 万
