肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的诊治策略

20%～30%的膀胱癌患者在初始诊断时为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），即使通过积极的治疗，相当多的MIBC患者最终会经历复发，并将死于该疾病。在MIBC初始诊断时，临床分期偏低并不罕见，因此通常需要多学科治疗模式来提高生存率。

MIBC是一种高度致死性疾病，如果不进行治疗，约85%的病例会在诊断后2年内死亡。此外，一些研究显示，从NMIBC进展而来的患者预后更差；然而，这可能与之前NMIBC患者的临床分期偏低有关。对于临床分期为cT2的膀胱癌患者，临床分期偏低的比例可高达50%。TUR是确诊MIBC的金标准。

诊断评估：

1.症状：无痛性肉眼血尿是最常见的症状。其他临床表现：尿路刺激症状，晚期部分出现骨盆疼痛或尿路梗阻等。

2.尿液细胞学：检查排出的尿液或膀胱冲洗液中的脱落癌细胞对高级别肿瘤具有高度敏感性，是高级别恶性肿瘤或CIS的有用指标。不过，尿液细胞学检查星阳性可能来自泌尿道任何部位的尿路上皮肿瘤，然而，细胞学阴性并不能排除肿瘤。目前还没有已知的特异性尿液标记物可用于诊断浸润性 BC 。

膀胱镜：膀胱癌的诊断最终要通过膀胱镜检查和切除组织的组织学评估来完成。如果计算机断层扫描 （CT）、磁共振成像 （MRI）或超声（US）等检查已明确显示出膀胱肿瘤，则可省略膀胱镜检查，直接进行膀胱肿瘤切除术（TURB），以进行组织学诊断和切除。在手术过程中，必须在麻醉状态下使用硬质膀胱镜对膀胱进行彻底检查，以免漏掉膀胱颈部的任何肿瘤。必须仔细描述膀胱镜检查结果。这应包括记录肿瘤的部位、大小、数量和外观（乳头状或实性），以及任何粘膜异常的描述。建议使用膀胱图。

MIBC的分期评估：

肿瘤分期和组织病理学分级用于指导治疗和判断预后。影像学检查对BC的局部和远处分期至关重要。

治疗策略：

1.新辅助：尿路MIBC和亚型MIBC患者的标准治疗方法是RC。然而，RC只能为大约50%的患者提供5年生存期。为了提高 cN0M0疾病患者的生存率，临床上一直在使用以顺铂为基础的NAC。RC时病情为ypTaN0或 ypT1N0（伴或不伴Tis）的患者复发风险明显更高，因此建议将 NAC 后的最佳病理反应定义为 RC 时达ypT0N0/ypTisN0。目前一般推荐新辅助化疗的适应证包括体力状态评分（PS）0～1分，血清肌酐清除率>50ml/min。对于有肾功能不全的患者，可以考虑使用卡铂替代顺铂治疗。疗程一般推荐2～3个疗程。目前，免疫疗法单独使用或与化疗联合使用的效果很好，但尚未被批准用于常规治疗。

2.膀胱癌根治术

MIBC 患者的标准治疗方法包括 RC、盆腔LN切除术和尿路改道，以及或不使用 NAC 。然而，随着人们对生活质量的日益关注，在特定患者中使用RT 或TMT 等保留膀胱的方法已成为一种趋势。一项分析显示，对于选定的MIBC 患者，根治性膀胱切除术和TMT 的肿瘤治疗效果相当。表现状态和预期寿命显然会影响主要治疗方法的选择，尿路改道的类型也是如此，根治性膀胱切除术适用于预期寿命较长、无并发症且表现状态较好的患者。

手术时机：从MIBC的初始诊断到根治性膀胱切除术间隔的时间可能会影响肿瘤学结果，特别是如果手术延迟大于12周。

根治性膀胱切除术的基本手术指征为：cT2～T4a，N0-X，M0浸润性膀胱癌；高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）肿瘤；BCG治疗无效的原位癌；反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。

挽救性膀胱全切除术的指征包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发。除有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受手术者外，有以上指征者，推荐根治性膀胱切除术。

根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性，则需行全尿道切除。

膀胱癌根治术（RC）也带来了一些问题：膀胱切除可导致储尿、排尿功能障碍；神经血管束损伤可导致勃起功能障碍；生殖器官的切除可导致生育能力丧失等。在合适的病例进行保留NVB/前列腺/包膜/精囊可改善性功能及控尿功能，而不影响瘤控；对于无子宫阴道前壁侵犯的女性患者，可选择保留生殖器官手术；采用新膀胱作为尿流改道方法可保留患者储尿排尿功能。

男性保留功能的RC：

①保留神经血管束②保留前列腺③保留精囊④保留前列腺包膜

患者的选择：年龄＜60岁；有膀胱尿路上皮细胞癌，肿瘤分期为≤T2；肿瘤的位置不在膀胱颈部及三角区；未合并前列腺癌；术前性功能检查正常，有强烈的保留性功能要求；与家属充分沟通，家属也有要求者。

女性保留功能的RC：

女性保留生殖器官RC的优点在于可减少新膀胱阴道漏，增加新膀胱支撑，减少对周围自主神经的损伤。对于生育年龄的女性患者可行全生殖器官保留，对于停经后的女性患者可选择保留阴道前壁、子宫。 

患者的选择：应排除膀胱三角区T3期以上肿瘤、合诊可触及的后壁肿瘤、生殖器官有病变及有生殖器官肿瘤高危因素的女性患者。

PLND：膀胱癌的主要淋巴引流部位包括髂内、髂外、闭孔和骶前淋巴结；次要引流部位包括较高水平的髂总、主动脉旁、主动脉-腔静脉间和腔静脉旁淋巴结。目前PLND范围主要包括局部淋巴结清扫、标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。一般来说，局部淋巴结清扫仅清扫闭孔内淋巴结及脂肪组织；标准淋巴清扫的范围是髂总血管分叉处（近端）、生殖股神经（外侧）、旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端）、髂内血管（后侧）（包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结），扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。建议足够盆腔淋巴结清扫至少包括两侧髂总、髂总动-静脉间、髂内和闭孔的所有淋巴组织。因此对于大部分患者，推荐行标准盆腔淋巴清扫。对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫。对于真骨盆的淋巴结进行冷冻切片分析，如果没有确定有淋巴结转移，可以不需要行更大范围的淋巴结清扫。

尿路改道：

*输尿管皮肤造口术

*回肠通道术

*原位新膀胱术

术后辅助化疗：研究发现，辅助化疗对于患者生存期的改善不如新辅助化疗，对于pT3～4或伴有淋巴结转移的患者可以考虑行辅助化疗。辅助化疗的局限性主要是根治性膀胱切除术后，由于部分患者体质虚弱、肾功能变差、或者手术相关的并发症，不能够耐受全身性化疗。在多数已进行的临床实验中，pT3～4或伴有淋巴结转移的患者被推荐入组行辅助化疗，方案含顺铂的联合化疗，一般在条件许可的情况下完成4～6个疗程。

GC（吉西他滨和顺铂）方案。是目前临床最常用的标准一线治疗方案，不良反应较MVAC方案轻而疗效相似。吉西他滨1000～1200mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每3周（21天方案）为一个周期。GC方案也有28天方案（增加第15天静脉滴注吉西他滨），但由于延长了给药时间而疗效及不良反应与21天方案相似，临床中现较少应用。

MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案是膀胱尿路上皮癌传统的标准化疗方案。甲氨蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2第2天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周为一个周期。

CMV方案。甲氨蝶呤30mg/m2、长春碱4mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂100mg/m2第2天静脉滴注，每3周为一个周期。也被作为可用于新辅助化疗的一线方案。

姑息性和挽救性 膀胱切除术

无法切除的局部晚期肿瘤（T4b，侵犯盆腔或腹壁）可能伴有使人衰弱的症状，包括出血、疼痛、排尿困难和尿路梗阻。这些患者可接受姑息治疗，如姑息性 RT。如果无法通过侵入性较小的方法控制症状，患者可接受姑息性膀胱切除术，同时进行尿流改道或仅进行尿流改道。姑息性膀胱切除术的发病率最高，尤其是对PS较差的患者。

TMT三模式保膀胱治疗

在现阶段，MIBC保留膀胱综合治疗是根治性膀切除术（RC）的补充两不是替代性治疗方案。对于身体条件不能耐受RC，或不愿接受RC的MIBC患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。对于适合但不愿接受RC者，保留膀胱综合治疗的目标是在保证肿瘤控制效果、追求临床治愈的基础上，保留膀胱和提高生活质量；对于不能耐受RC者，其目标是通过综合治疗获得更长、更高质量的生存。

保留膀胱的优选方案是联合最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术（ TURBT, CTURBT）、外照射放疗（EBRT）和放射增敏化疗三联治疗（ TMT）的多学科综合治疗（MDT），然后定期进行复查以评估对治疗的反应。手术的目标是在不影响手术安全性的情况下切除尽可能多的肿瘤；放疗的目的是控制膀胱原发肿瘤和局部淋巴结潜在转移；加用系统化疗或其他放疗增敏剂的目的是协同杀伤肿瘤细胞，提高放疗的效果。以铂类为基础的化疗目的还包括治疗微转移。由于同步放化疗的疗效优于单纯放疗和单纯化疗，因此只要患者身体状况和医疗条件允许，均应考虑同步放化疗。保留膀胱综合治疗应在泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、核医学科、心理学、护理等多学科专家团队的紧密协作下，采用有计划的多学科综合诊疗模式进行，通过跨学科的合作、协调和方案融合来制订最佳治疗方案。同时需要强调的是，保留膀胱的综合诊治是贯穿患者整个生命周期的综合方案，需要制订针对每个患者的全程管理方案。

《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》

《2024EAU指南：肌层浸润性和转移性膀胱癌》

本文引用《吴阶平泌尿外科学》、《2024EAU指南：肌层浸润性和转移性膀胱癌》、《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》

本文不构成任何应用建议🫡