点滴型银屑病的临床表现、诊断和治疗
前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好地服务病人。
点滴型银屑病（Guttate psoriasis）是银屑病里的常见类型之一。点滴型银屑病最常见于儿童和年轻成人，发病前常有链球菌感染史。
一、流行病学与病理生理学
常在儿童及30岁以下的年轻成人诊断出点滴型银屑病，但年长者也可以看到点滴型银屑病。由于点滴型银屑病有自愈倾向，因此它在整个银屑病病人群里的占比有较大差异。通常观察到其占比＜30%。
病理基础上，HLA-Cw*0602等位基因跟银屑病有关，且这种关联性在点滴型银屑病身上最为突出。
而外界影响因素上，点滴型银屑病发病前常有链球菌感染。系列研究发现，56%-97%的患者中新发点滴型银屑病与急性链球菌性咽炎相关。点滴型银屑病通常发生于相关链球菌感染后2-3周。相比既存慢性斑块型银屑病患者发生的点滴型银屑病，新发点滴型银屑病更可能与链球菌感染相关。
除链球菌感染外，目前还注意到水痘、马拉色菌毛囊炎、新冠病毒感染、疫苗接种、TNF-α抑制剂治疗也可能诱发点滴型银屑病。但这些因素与点滴型银屑病是单纯的先后关系，还是确凿的诱发关系，还待进一步研究确定。
点滴型银屑病也可以见Koebner现象，这是指银屑病患者无病变处皮肤经各种类型的创伤后也会产生银屑病的病变，比如，纹身部位也可发生点滴型银屑病。
二、临床表现
我们通常基于如下角度描述一个皮肤病的表现：
1，空间分布特征
点滴型银屑病有很多个散在皮疹。这些皮疹会相对均匀的散在分布于身体；主要位于躯干、四肢近端。在面部、头皮、耳朵周围相对少；极少分布于足底。面部通常较为稀疏，而且很快消失。
2，抵近观察细节
单个皮疹的直径通常介于2-15mm，多数在10mm内，圆形或椭圆形，可上覆细小鳞屑。可能伴有瘙痒和炎症后色素沉着过度。
3，时间演变特征
急性起病，在最开始时是红斑状小丘疹或小斑块，此时可没有小鳞屑；面部皮疹消失较快；其他部位持续相对久，但也通常在数内消失。少部分点滴型银屑病会发展为慢性斑块型银屑病。
下面一起来看看几种比较常见的点滴型银屑病的特征表现。
图1-2. 躯干相对密集的斑疹，有细小鳞屑覆盖[2]
图3. 大腿部位的点滴型银屑病，小斑疹上覆细小鳞屑[3]
图4. 抵近观察点滴型银屑病的细节[4]
图5. 晒伤诱发的点滴型银屑病，遮盖部位不见，即Koebner现象[3]
三、诊断与鉴别诊断
诊断是建立在反复鉴别诊断的基础上。
皮肤病的初步诊断是建立在病史和皮肤表现上。皮肤直观表现要抓住“皮疹的空间分布、皮疹抵近观察到的细节、随时间而发生的演变”的要点做区分。跟点滴型银屑病有相似皮肤改变的有以下几种。
1，毛囊性银屑病
毛囊性银屑病（follicular psoriasis，FP）也可翻译为滤泡型银屑病，其实质是毛囊开口周围的银屑病。这是一个慢性病程疾病。
目前对这个类型的银屑病的了解还不是很清晰。有综述认为最早由Stankler等人于1981年在苏格兰6名成人和4名儿童患者的病例系列研究中首次描述[5]。但也有人会追溯到1921年MacLeod的描述[6-7]。
图6. 毛囊性银屑病[8]
在成人中，FP最常累及下肢（81.5%），其次是躯干（44.4%）、上肢（33.3%）和腋窝（22.2%）[9]。
但在儿科患者中，FP偏向于躯干（41.2%），其次是腋窝（23.5%）、上肢（11.8%）和下肢（11.8%）[9]。
成人最常见的合并症是糖尿病，其次是高血压和高血脂；而儿童合并克罗恩病[9]。
图7. 毛囊性银屑病[9]
FP的皮肤镜表现为：正常出现的中央终毛、白棕色均匀区域、毛囊周围白色脱屑、多个红点/点状血管、红色小球、扭曲的红色环和浓密的毛细血管[9]。
图8. FP的皮肤镜表现[9]
FP多数是单独出现，少数伴随慢性斑块型银屑病。有些FP病人此前就诊断有慢性斑块型银屑病，有些先诊断FP，后诊断有慢性斑块型银屑病。
但由于目前诊断的FP病人很少——不清楚是医生们漏诊了FP，还是FP真的是少见病变，所以FP的特征仍不是很清楚。
值得提醒的是，印度医生报告了相当多的FP。
2，小斑块型银屑病
小斑块型银屑病（small plaque psoriasis）主要见于TNF抑制剂治疗病人。也见于免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的病人、系统性红斑狼疮病人。其临床表现跟一般的慢性斑块型银屑病很相似。但其斑块面积通常显著偏小，比较接近点滴状银屑病，但会稍大于点滴型银屑病。面积大小靠近点滴状银屑病，但病程上却是慢性病程，跟慢性斑块型很相似。
也有学者认为这样区分的意义不大。但从发病诱因研究来看，它是一个相对偏向1型干扰素相关的疾病。这对皮肤症状的病理生理学研究很有益，而且治疗上也颇不相同。
3，二期梅毒
二期梅毒的典型皮疹为弥漫性对称斑疹或丘疹，累及整个躯干和四肢。单个皮损呈紫铜色、红色或红棕色，不连续，直径0.5-2cm，有时表现结节状，也可带皮肤鳞屑。因此跟点滴型银屑病相似。
不过梅毒有手掌和足底累及。而点滴型银屑病极少累及这个部位。梅毒血清学检查有帮助。
4，玫瑰糠疹
玫瑰糠疹（pityriasis rosea，PR）表现为多发性卵圆形炎症性斑块的急性发疹。与点滴型银屑病一样，该病主要累及躯干和四肢近端。“圣诞树”样分布和领圈状鳞屑的典型特征是识别玫瑰糠疹的有用线索。有经验的医生不难区分。
5，小斑块型副银屑病
小斑块型副银屑病（small plaque parapsoriasis，SPP）不是小斑块型银屑病。它是皮肤T细胞淋巴细胞增生性疾病。SPP虽然是良性皮肤病变，但有学者认为它可能进展为皮肤淋巴瘤，是一种癌前病变。当然这一点还有争议。
它表现为粉红色或淡黄棕色斑疹或斑片，直径为2-5cm。斑疹和斑片通常为圆形或卵圆形，有不同程度的鳞屑。皮损最常累及躯干、侧腰和肢体近端。
该病是慢性病程，通常治疗反应差。往往需要皮肤活检来诊断。它的组织病理学是无特异性，与轻度湿疹类似；表皮呈现轻度海绵形成(细胞间水肿)伴局部区域角化不全、鳞屑以及正常成熟形态的小淋巴细胞外渗。
而点滴型银屑病通常是急性病程，它早期皮损的组织学显示轻度棘层肥厚、真皮乳头层水肿、毛细血管扩张以及稀疏的淋巴细胞浸润。
6，其他
泛发性体癣、慢性苔藓样糠疹、钱币状湿疹都可能跟点滴型银屑病混淆。经验丰富的医生通常可以直观鉴别，少数情况下才需要借助皮肤镜、组织病理学。
四、治疗
点滴型银屑病的多数会自发缓解，通常历时数周至数月（中位数是3个月），可能间歇性复发，少数病人持续存在并进展为慢性斑块型银屑病。
点滴型银屑病可能在数周或数月内自发缓解，因此倾向于不治疗的患者可以不予治疗。但疾病缓解所需时间无法预测，且银屑病持续存在的情况并不罕见。
因此，若患者选择治疗则可以参考慢性银屑病治疗（可点击后续补充资料跳转至系列文章阅读），尤其是相对倾向于光疗。尽管有些作者提倡予以全身性抗生素治疗，但尚未明确这类治疗的作用。扁桃体切除术旨在永久去除链球菌感染灶，但其疗效数据有限。
银屑病合集：
8，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》
9，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（下）》
10，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（上）》
11，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（下）》
12，《银屑病全身治疗，面对诸多选择该怎么办？》
参考文献（上下滑动查看）：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] 《Rook's Textbook of Dermatology》（第10版）——10, 2024
[3] 《Dermatology》（第5版）—— 5, 2024
[4] 《Andrews’ Diseases of the Skin——Clinical Atlas》（第2版）
[5] Stankler L, Ewen SW. Follicular psoriasis. Br J Dermatol. 1981;104:153.
[6] Behera B, Gochhait D, Remya R, Resmi MR, Kumari R, Thappa DM. Follicular psoriasis – Dermoscopic features at a glance. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017;83:702–4. doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_12_17.
[7] Ploysangam T, Mutasim DF. Follicular psoriasis: An under-reported entity. A report of five cases. Br J Dermatol. 1997;137:988–91.
[8] Maqbool Saep , Manjunath Mala Shenoy , Anuradha C K Rao，et al. A Clinical, Dermoscopic, and Histopathological Study of Follicular Psoriasis，nt J Trichology. 2023 Jul-Aug;15(4):127-132.doi: 10.4103/ijt.ijt_168_20.Epub 2024 Apr 5.
[9] Kelli Jablon , Jonathan D Ho , Hye Jin Chung ，A Systematic Review of Follicular Psoriasis: A Unique but Under-Recognized Entity，J Psoriasis Psoriatic Arthritis. 2023 Aug 24;8(4):141–147. doi: 10.1177/24755303231196567
[10]Uptodate临床顾问
最后编辑于 2024-12-21 · 浏览 3824
