年轻医师接诊一位“白肺”患者，上级医师查房后立马给出诊断

病例信息

【患者信息】：男，58岁

【主诉】：【现病史及既往史】：【检查】：

【临床诊断】：重症肺炎，呼吸衰竭

【治疗经过及结果】：给予加强抗感染、化痰、呼吸支持等处理，并行支气管镜肺泡灌洗

总结与讨论

年轻住院医师接诊一位59岁男性咳嗽、发热、呼吸困难患者，考虑重症肺炎给予抗感染、呼吸支持等处理，并完善相关检查，第二天我查房找来患者当地医院的胸部CT看了后心里有了初步考虑，叫来家属详细了解病史，患者的老婆是越南人，在孩子很小的时候就跑了，此次急性起病，表现为干咳、发热、呼吸困难，查体呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音，有长期吸烟史，无其他基础疾病，当地医院胸部CT表现为双肺磨玻璃影，结节，渗出改变，且5天后复查病灶快速进展，目前血氧欠佳，综上考虑PJP可能性大，立即予以SMZ、糖皮质激素治疗，并完善支气管镜肺泡灌洗送检NGS，之后检验回报HIV初筛阳性，送检第二天NGS回报

根据结果，再用上卡泊芬净、更昔洛韦、先诺欣，后面复查胸片

隔一天再次复查胸片

目前症状改善，氧合好转。

艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊疗专家共识（ 2024 年版 ）

肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PCP）是一种威胁生命的真菌感染，主要见于免疫功能低下的患者。是诱发免疫功能低下患者呼吸衰竭的主要原因，也是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者最常见的机会性感染之一。

危险因素：HIV 感染 PCP 主要影响不知晓已感染 HIV、诊断较晚（即晚期就诊者）或未接受持续治疗的 HIV 感染患者。HIV 诊断滞后是发生 PCP 的主要危险因素，这在医疗条件差的人群中更为多见。在资源欠缺国家，PCP 仍然是 HIV/AIDS 患者中十分常见的机会性感染。HIV 感染者发生 PCP 的主要原因是 HIV 对机体免疫功能造成的破坏。AIDS 相关 PCP 常发生于分化决定族抗原（Cluster of Differentiation，CD）4+ T 淋巴细胞计数＜200/μL 的患者中，主要通过空气从感染者传播至新的宿主，或者因患者机体清除能力降低而患病。

非 HIV 感染的其他免疫功能低下患者 非 HIV 感染者发生 PCP 的风险评估比较复杂，与 HIV 感染者不同，他们无法通过检测 CD4 细胞计数来明确自身的免疫水平。1.癌症 急性淋巴细胞白血病患者，和淋巴增生性障碍（如慢性淋巴细胞性白血病和非霍奇金淋巴瘤）患者，发生 PCP 的风险巨大。2.移植 接受异基因造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）的患者，和实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）的患者均有发生 PCP 的风险（占比 5％～15％），且同种异基因 HSCT 高于自体 HSCT，心脏和/或肺移植高于肾移植。3.药物 化疗药物某些化疗药更易诱发 PCP，包括糖皮质激素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱、阿糖胞苷、氟达拉滨、替莫唑胺、利妥昔单抗、阿仑单抗、伊布替尼、艾德拉尼和肿瘤坏死因子 α。常见高危人群有：接受氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗联合治疗的患者；接受 R-CHOP14 方案或 BEACOPP 改良方案治疗的淋巴瘤患者；接受核苷类似物或长期抗 CD20 抗体治疗的患者；接受放疗+高剂量类固醇治疗的恶性脑肿瘤患者。类固醇长期使用类固醇（>20 mg/d 泼尼松当量，持续 4 周）也会增加 PCP 感染风险。最常见的与治疗相关的危险因素包括使用皮质类固醇和其他调节宿主免疫反应的药物。免疫抑制剂使用新型免疫调节剂可能会增加 PCP 感染风险。随着接受免疫抑制剂的患者数量持续增加，PCP 的发病率也在不断升高。4.炎症性疾病及其并发症炎症性疾病患者中的 PCP 病例高达 20％，在结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎、皮肌炎/多发性肌炎和伴有类风湿关节炎的间质性肺病患者中 PCP 发病率格外地高。

临床表现

与非艾滋病患者相比， 艾滋病合并 PCP 患者的潜伏期更长， 约 4 周左右； 疾病进展更缓慢， 以亚急性起病最为常见 ，从发热、 干咳进展至呼吸衰竭约 2 周至 2 个月 ； 呼吸衰竭风险相对更低， 病死率更低。PCP 在艾滋病患者中的典型症状包括： 亚急性起病的进行性呼吸困难、 干咳和发热， 体征与疾病严重程度往往不成比例。在无其他病原体感染或肿瘤的情况下， 常不伴胸腔积液。若出现胸腔积液， 往往提示合并细菌性肺炎、 肺结核或卡波西肉瘤等其他肺部疾病的可能。肺外疾病较为罕见，但可发生于任何器官 。

实验室检查

3. 1 病原学检查 通过镜检在活检组织、 支气管肺泡灌洗液 （ bronchoalveolar lavage fluid， BALF ） 或诱导痰中查找病原体包囊 （子孢子） 或滋养体， 是PCP 诊断的金标准。3. 1. 1 直接染色镜检 用于肺孢子菌直接染色镜检的方法主要包括钙荧光白 （ calcofluor white， CW ）染色法、 Merifluor （ MF ） 免疫荧光法、 Diff-Quik （ DQ ）染色和六胺银染色法等。有研究对 4 种染色方法进行对比， 结果发现 CW 染色的敏感度和特异度分别为 73. 8% 和 99. 6%， 六胺银染色法的敏感度和特异度分别为 76. 9% 和 99. 2%， DQ 染色的敏感度和特异度分别为 48. 4% 和 99. 6%， MF 染色的敏感度和特异度分别为 90. 8%%和 94. 7%。MF 免疫荧光法的敏感度最高， 但价格较贵。CW 和六胺银染色法虽不如其敏感， 但两者的阳性预测值和阴性预测值都分别>90%， 更具临床应用价值。3. 1. 2 分 子 生 物 学 检 测 采 用 聚 合 酶 链 反 应（ polymerase chain reaction， PCR ） 检测肺孢子菌核酸的敏感度为 94%～100%， 特异度为 79%～96% 。BALF 是 PCR 检测的最佳标本， 诱导痰和上呼吸道标本中也可检出肺孢子菌 DNA。环介导等温扩增 （ loop-mediated isothermal amplification， LAMP ） 技术 在 HIV 阴 性 人 群 中 诊 断 PCP 具 有 高 敏 感 度（ 95. 4% ） 和较好的阳性预测值 （ 91. 3% ）。3. 1. 3 其他方法 宏基因组二代测序 （ metagenomic next-generation sequencing， mNGS ） 检测耗时短， 敏感度和特异度高， 不仅可检测呼吸道标本， 也可检测血液标本， 还可同时检测其他病原体， 但价格昂贵。一项采用 mNGS 诊断 PCP 的回顾性研究显示，mNGS 诊断 HIV 阴性人群 PCP 的敏感度可达 100%，特异度 96. 3% 。然而该方法无法区分定植与感染， 检测结果仍须结合临床表现及其他辅助检查结果进行综合分析。3. 2 血清学检查3. 2. 1 1， 3-β-D 葡聚糖检测 （ G 试验 ） 1， 3-β-D 葡聚糖是大多数真菌细胞壁都含有的一种多糖， 也是肺孢子菌包囊细胞壁的主要成分。荟萃分析结果显示， G 试验诊断艾滋病患者合并 PCP 的敏感度和特 异 度 分 别 为 94% 和 83% 。 但 1， 3-β-D 葡 聚糖不是肺孢子菌的特异性标志物， 其他真菌感染也可 出 现 阳 性 结 果 ， 因 此 不 能 作 为 PCP 的 确 诊依据。3. 2. 2 涎液化糖链抗原 （ krebs von den lungen-6，KL-6 ） KL-6 是一种宿主分子， 在Ⅱ型肺泡细胞和细支气管上皮细胞中高表达， 高水平的 KL-6 分子是间质性肺病和急性肺损伤的指标。与其他肺部疾病患者相比， PCP 患者血清中的 KL-6 水平显著升高， 对于 PCP 诊断具有一定参考价值。3. 2. 3 乳 酸 脱 氢 酶 （ lactic dehydrogenase， LDH ）LDH 是在人体组织中广泛表达的宿主分子。在细胞质、 细胞膜受损后， 该酶被释放到支气管肺泡腔中。PCP 患者血清 LDH 水平升高， 但并非特异性指标。 研 究 表 明 ， LDH （临 界 值 为 350 U/L ） 对 于PCP 诊 断 的 敏 感 度 为 91. 3%， 而 特 异 度 仅 为35. 5% 。 另 一 项 研 究 发 现 ， 艾 滋 病 患 者 血 清LDH≥250 U/L 对于 PCP 诊断的敏感度和特异度分别为 100% 和 47% 。以上研究结果提示， 血清LDH 阴性结果用于排除 PCP 更有意义。

影像学检查

PCP 影像学表现呈多样化， 不同患者可有不同表现， 即使是同一患者不同时期也会有多种影像表现形式。4. 1 胸片检查 艾滋病合并 PCP 患者的胸片表现可分为 5 种类型 ：（ 1 ） 间质型， 表现为双肺弥漫性粟粒状结节、 网状、 结节样或网状结节样病变等间质浸润；（ 2 ） 肺泡型， 表现为支气管含气征或聚集的肺泡浸润， 有絮状渗出性改变；（ 3 ） 间质-肺泡型，兼具上述两种征象特点；（ 4 ） 肺囊型， 表现为单个直径≥1 cm 的薄壁含气囊腔；（ 5 ） 蜂窝型， 表现为多个被粗网格分隔的直径>1 cm 的含气囊腔。一般情况下， 多数患者 X 线胸片表现为双侧浸润， 多种病变类型可复合存在， 且可同时累及肺中心和肺边缘。4. 2 胸部 CT 检查 艾滋病合并 PCP 患者胸部 CT表现可分为 4 种类型 ：（ 1 ） 磨玻璃型 （ 边缘、 弥漫性和/或镶嵌图案）， 为 PCP 最具特征性的影像学表现， 表现为双肺均匀弥漫的肺透亮度下降、 肺密度增高， 呈磨砂玻璃样， 但无掩盖肺血管的轮廓， 其间可见支气管血管束， 呈地图状分布， 多位于肺门周围的中心肺区， 有融合倾向；（ 2 ） 斑片型， 表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影， 边界不清， 多数由弥漫的磨玻璃密度影发展而来， 伴有小叶内间隔和肺泡间隔内炎细胞浸润引起的间隔增厚， 多发生于肺段或亚段， 分布不规则， 病变区域可与正常肺野交错存在， 呈 “马赛克样” 或 “碎石路征”；（ 3 ） 间质型， 表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影， 双侧间质纹理增多， 最初为二级小叶间隔增厚， 可伴有小叶中心性结节、 树芽征、 肺部纤维化等改变， 晚期可合并实变；（ 4 ） 囊变型， 表现为多发薄壁囊变影， 是一种由于肺泡、 肺间质性炎症和纤维化导致的肺部结构重塑而形成囊状或蜂窝状改变，多为无内容物的气囊腔， 可相互融合， 多分布于两肺上叶或肺周边， 也可发展至整个肺实质的囊性改变， 周边常伴不同程度的磨玻璃影， 部分胸膜下气囊破裂可能引起气胸。除以上类型外， PCP 患者胸部 CT 还可出现 “月弓征”， 是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形清晰区，代表尚未受累的肺外周组织， 对 PCP 诊断具有较高特异性。临床上， 不同类型病变常同时存在。

诊断

5. 1 诊断 艾滋病患者出现干咳、 发热和进行性呼吸困难等临床表现时， 应考虑 PCP。典型 PCP 诊断并不困难， 具备以下情况者可做出临床诊断：（ 1 ） 免疫功能低下， 多数情况下 CD4+T 淋巴细胞计数<200 个/μL；（ 2 ） 亚急性起病的发热、 干咳和进行性呼吸困难， 而肺部阳性体征较少， 体征与疾病严重程度不相符；（ 3 ） 低氧血症；（ 4 ） 血清 1， 3-β-D 葡聚糖、 KL-6 或 LDH 明显增高；（ 5 ） 胸片呈间质性浸润影， 或胸部 CT 发现磨玻璃影。确诊需在临床诊断的基础上， 从肺组织、 BALF 及诱导痰等标本中找到肺孢子菌病原学依据。根据病情严重程度， 可将 PCP 分为： 轻度 ［ 呼吸室内空气时氧分压≥70 mmHg （ 1 mmHg=0. 133 kPa ）或肺泡-动脉血氧分压差 （ A-aDO2 ） <35 mmHg ］、 中度 （呼 吸 室 内 空 气 时 氧 分 压 <70 mmHg 和 35≤A-aDO2<45 mmHg ） 和重度 （呼吸室内空气时氧分压<70 mmHg 和 A-aDO2≥45 mmHg ）。5. 2 鉴别诊断 艾滋病患者合并 PCP 时， 须与以下疾病进行鉴别。5. 2. 1 病毒性肺炎 艾滋病患者易合并新型冠状病毒、 流感病毒等多种病毒感染， 临床上亦表现有发热、 咳嗽及呼吸困难等， 但根据流行病学资料及相关病毒抗原或核酸检测结果， 鉴别诊断并不困难。CD4+T 淋巴细胞计数<50 个/μL 的艾滋病患者易合并巨细胞病毒 （ cytomegalovirus， CMV ） 感染，累及肺部时可出现发热、 咳嗽及呼吸困难等非特异性临床表现， 胸部 CT 亦表现为双侧肺部弥漫分布的磨玻璃影、 小结节影及网格影等间质性改变， 但根据肺外表现、 CMV DNA 阳性等可鉴别。5. 2. 2 肺结核 CD4+T 淋巴细胞计数较低的艾滋病患者合并肺结核时， 临床表现与影像学表现均缺乏特征性， 病变范围广泛， 有时易与 PCP 混淆。但艾滋病合并肺结核时肺外病变发生率高， 常伴纵隔及肺门淋巴结肿大， 而呼吸困难与低氧血症往往并不明显。痰培养出结核分枝杆菌或直接涂片镜检阳性可确诊。5. 2. 3 其他真菌性肺炎 艾滋病患者易合并念珠菌、 隐球菌、 马尔尼菲篮状菌及组织胞浆菌等其他真菌感染， 肺部可出现广泛病变， 有时须与 PCP 相鉴别。PCP 多局限于肺部， 肺外病变罕见， 而其他真菌感染可出现特征性肺外表现， 再结合病原学检查， 鉴别诊断并不困难。需要指出的是， 艾滋病患者易发生多种病原体的混合感染， 因此肺孢子菌与其他病原体的混合感染亦较为常见。此时， 临床表现会更加不典型， 须结合临床症状、 体征、 病原学检查结果和治疗应答进行综合判断。

6 治疗

6. 1 抗肺孢子菌治疗 与普通真菌不同， 肺孢子菌细胞膜缺乏麦角固醇。因此， 以麦角固醇为作用靶点的抗真菌药 （如两性霉素 B 或唑类） 对于肺孢子菌无治疗作用。基于国内外研究、 药物不良反应、 药物-药物相互作用， 以及药物可及性， 推荐以下药物或方案用于艾滋病合并 PCP 患者的抗肺孢子菌治疗。6. 1. 1 首选方案 SMX-TMP 单药治疗是艾滋病合并 PCP 患者的首选抗肺孢子菌方案， 推荐剂量为TMP 15～20 mg· kg-1· d-1， SMX 75～100 mg· kg-1· d-1，分 3～4 次给药， 疗程 21 d。如患者诊断明确但临床好转较缓， 可适当延长疗程。SMX-TMP 具有高效、 价廉等优点， 可口服或静脉注射。其作用靶点为双氢叶酸合成酶， 主要通过干扰叶酸代谢， 抑制肺孢子菌生长繁殖， 口服生物利用率高。患者即使在预防性使用 SMX-TMP过程中出现 PCP， 使用该药治疗通常也是有效的。SMX-TMP 不良反应发生率相对较高， 且在艾滋病患者中更为常见。常见不良反应包括： 发热、皮疹、 药物性肝损伤、 胃肠道反应、 溶血性贫血及血红蛋白尿、 粒细胞减少、 血小板减少、 正铁血红蛋白性贫血及再生障碍性贫血等。上述不良反应一般可通过停药或减量而减轻， 与糖皮质激素联合使用并不能减轻过敏反应。Thomas等 ［ 43 ］ 的回顾性研究显示 ， 较小剂量 SMX-TMP （ TMP 10 mg· kg-1· d-1，SMX 50 mg· kg-1· d-1 ） 对于艾滋病合并 PCP 患者亦有良 好 的 治 疗 效 果 ， 且 可 显 著 减 少 不 良 反 应 。Creemers-Schild 等采用两种不同剂量SMX-TMP治疗艾滋病合并 PCP 患者， 一组患者在可耐受的情况下持续至少两周接受中等剂量 SMX-TMP 治疗（ TMP 10～15 mg· kg-1· d-1， SMX 50～75 mg· kg-1· d-1 ），另一组患者在接受上述剂量SMX-TMP 治疗期间临床症状改善或出现不良反应时进一步降低给药剂量 （ TMP 4～6 mg· kg-1· d-1， SMX 20～30 mg· kg-1· d-1 ）。两组患者的病死率和复发率无显著差异， 研究者认为特殊情况下减量治疗并不影响治疗效果。如果患者有磺胺过敏史， 且无更好的替代方案治疗时， 可尝试脱敏治疗。6. 1. 2 替代方案6. 1. 2. 1 TMP 联合氨苯砜方案 推荐用法： TMP（ 15 mg· kg-1· d-1， 分 3 次口服） +氨苯砜 （ 100 mg， 口服， 1 次/d ）， 适用于轻度患者。氨苯砜是砜类抑菌药， 作用机制与磺胺类药物相似， 作用于细菌的二氢叶酸合成酶， 干扰叶酸合成。一项前瞻性、 随机、双 盲 、 对 照 研 究 结 果 显 示 ， 采 用 SMX-TMP 治 疗（ TMP 20 mg· kg-1· d-1， SMX 100 mg· kg-1· d-1， 21 d ） 的30 例艾滋病合并 PCP 患者， 其疗效与采用 TMP 联合氨 苯 砜 治 疗 （ TMP 20 mg· kg-1· d-1， 氨 苯 砜100mg·kg-1· d-1， 21 d ） 的 30 例艾滋病合并 PCP 患者相当， 且TMP 联合氨苯砜不良反应比 SMX-TMP 少， 但 TMP联合氨苯砜方案的药片数量太多， 不利于患者依从性。6. 1. 2. 2 克林霉素联合伯氨喹方案 推荐用法：克林霉素 （ 450 mg， 1 次/6 h 或 600 mg， 1 次/8 h， 口服） 联合伯氨喹 （ 30 mg， 1 次/d， 口服）， 适用于轻度患者。克林霉素为林可霉素衍生物， 对革兰阳性菌、 革兰阴性厌氧菌有良好抗菌活性， 伯氨喹主要用于根治间日疟和控制疟疾传播， 两者合用可抑制肺孢子菌， 但其作用机制尚不明确。克林霉素联合伯氨喹对不能耐受 SMX-TMP 者具有良好的疗效， 治疗成功率高于阿托伐琨、 喷他脒。但在使用 伯 氨 喹 或 氨 苯 砜 之 前 ， 应 检 查 患 者 是 否 存 在G6PD 缺乏症。该方案亦可用于艾滋病合并中重度PCP 患者的替代抗肺孢子菌治疗， 但需要增加克林霉素剂量： 600 mg， 1 次/6 h， 静脉注射或 900 mg，1 次/8 h， 静 脉 注 射 或 450 mg， 1 次/6 h， 口 服 或600 mg， 1 次/8 h， 静脉注射。6. 1. 2. 3 SMX-TMP 联合克林霉素方案 适用于艾滋病合并中重度 PCP 患者的替代治疗， 推荐用法： TMP 15～20 mg· kg-1· d-1， SMX 75～100 mg· kg-1·d-1， 分 3～4 次给药， 克林霉素 600 mg， 1 次/6 h， 静脉注射， 持续 3～4 周。6. 1. 2. 4 SMX-TMP 联合卡泊芬净方案 适用于艾滋病合并中重度 PCP 患者的替代治疗， 推荐剂量： TMP 15～20 mg· kg-1· d-1， SMX 75～100 mg· kg-1· d-1，分 3～4 次给药， 卡泊芬净 （首日 70 mg， 1 次/d； 后续为 50 mg， 1 次/d 维持）， 持续 3～4 周。以 1， 3-β-D葡聚糖为靶点的棘白菌素类可能是对 PCP 有治疗作用的唯一抗真菌类药物。肺孢子菌包囊含有1， 3-β-D 葡聚糖， 可能对棘白菌素类敏感， 而滋养体则不含该成分。棘白菌素类药物治疗 PCP 效果仍存在争议， 在欧洲一项 80 例艾滋病合并 PCP 患者回顾性临床研究中， 其中 10 例患者因不能耐受一线治疗而接受卡泊芬净进行抢救治疗， 8 例治疗成功， 1 例患者因气胸死亡， 1 例患者因淋巴瘤死亡， 提示卡泊芬净进行抢救治疗有效。而另一项前瞻性临床队列研究结果显示， 接受 TMP-SMX 单药治疗方案、 SMX-TMP+克林霉素联合治疗方案或SMX-TMP+卡泊芬净联合治疗方案的艾滋病合并中重度 PCP 患者， 治疗后 4 周、 12 周的总体病死率、治疗应答率和不良反应均无显著统计学差异， 提示在 SMX-TMP 基础上联合应用卡泊芬净或克林霉素并未显著改善患者结局。

6. 3 糖皮质激素治疗 对于中重度 PCP 患者， 应在抗肺孢子菌治疗的 72 h 内加用糖皮质激素， 可有效降低患者早期病死率。常用给药方案包括： 泼尼松 （ 第 1~5 d， 40 mg， 2次/d； 第 6~10 d， 40 mg， 1 次/d；之后 20 mg， 1 次/d， 直至治疗结束）； 甲泼尼龙剂量为泼尼松的 75%。6. 4 支持治疗 患者应卧床休息， 吸氧， 注意水、电 解 质 平 衡 。 当 满 足 SpO2≤97% 和 SpO2/FiO2≤315 mmHg 时， 排除严重血流动力学不稳定、 呼吸或心脏骤停、 无法自主清除气道分泌物、 严重上消化道出血等机械通气禁忌证， 应考虑采用无创呼吸机辅助通气。存在以下情况时应考虑予以有创机械通气：（ 1 ） 使用高流量氧疗或无创呼吸机辅助呼吸的患者， 通过 1～2 h 严密监测提示呼吸和循环等脏器功能无明显改善或进行性恶化；（ 2 ） 低氧血症进行性加重， 伴有明显的呼吸形态异常 （如呼吸窘迫、 矛盾呼吸）；（ 3 ） 呼吸心脏骤停；（ 4 ） 因意识障碍、 气道内分泌物引流障碍等所致气道保护能力差；（ 5 ） 患者极度不配合无创呼吸辅助通气、 呼吸性酸中毒 （ pH<7. 30， PaCO2>45 mmHg ） 或血流动力学不稳定等。

6. 5 ART 治疗

6. 5. 1 ART 时机与方案 临床研究结果显示， 抗肺孢子菌治疗 2 周内启动 ART 不会导致艾滋病合并中重度 PCP 患者病死率、 艾滋病定义性事件、免 疫 重 建 炎 症 综 合 征（ immune reconstitution inflammatory syndrome， IRIS ） 发生率及不良事件的增加。因此， 在未明确 ART 限制性因素的情况下， 合并 PCP 的艾滋病患者应在开始抗肺孢子菌治疗后 2 周内尽早启动 ART。合并 PCP 的艾滋病患者多处于疾病晚期， 免疫功能严重受损， HIV 病毒载量高， 合并用药多。因此， ART 方案宜选用强效、 低毒及药物-药物相互作用少的药物， 基于新一代整合酶抑制剂的三联 ART方案应作为优选方案。基于融合抑制剂的 ART 方案对于此类患者亦具有良好的疗效与安全性。