ISPD指南 & UpToDate｜一文汇总腹透相关腹膜炎预防的九大实操性建议

腹膜炎是腹膜透析的一个主要并发症，也是导致腹透患者转血透治疗的一个主要原因^[1]。腹膜炎的预防非常重要。基于最新的2022 版国际腹膜透析协会(ISPD)腹膜透析相关性腹膜炎防治指南，以及UpToDate (临床决策支持数据库)中关于腹透相关腹膜炎的最新的专题内容，小编整理总结了腹透患者腹膜炎预防的九大建议。将国际指南的原则性指导与UpToDate的实操性建议相结合，供大家学习、参考、分享及探讨。

1.充分理解腹透相关腹膜炎的病理生理学

以下内容来自UpToDate “Risk factors and prevention of peritonitis in peritoneal dialysis” 专题。

在腹透患者中，腹膜炎的发生是在宿主防御功能受损的情况下微生物进入通常无菌的腹膜引起的。微生物的引入和防御功能的削弱通常都与腹膜透析过程有关^[1]。

1.1 感染来源

腹膜炎最常由致病性皮肤细菌污染引起，其中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占大多数病例。当患者更换或连接/断开腹透连接系统时，可能会因皮肤细菌的接触污染引起腹膜炎的发生。近年来普遍使用的“Y”型连接装置已经显著降低了腹膜炎发生率^[1]。

腹膜炎发生风险与患者腹透操作过程中连接或断开系统的次数相关。一些研究表明，与APD治疗模式中的连续循环腹膜透析(CCPD)相比，CAPD的腹膜炎发生风险增加，因为APD治疗中需要的连接和断开次数更少^[1]。

1.2 宿主防御机能下降

完整的腹膜和间皮的防御机制是腹透患者抵御腹膜炎发生的重要因素。腹膜腔中持续存在大量液体会削弱宿主的防御能力。当腹膜表面能够彼此靠近时，间皮表面具有超常的宿主防御机制^[1]。

腹膜透析液的成分可能促进微生物生长并抑制宿主防御。标准透析液具有高葡萄糖浓度，这也促进了微生物的生长。高葡萄糖浓度、低pH和葡萄糖降解产物(GDPs)也可能改变宿主防御反应。含有葡萄糖聚合物(如艾考糊精)、氨基酸而非葡萄糖的新型腹膜透析液或者产生较少GDPs的葡萄糖透析液对中性粒细胞和巨噬细胞功能的损害相对较小(尽管这一点尚未得到证实)。研究数据也尚无确定性的结论，因此，不支持使用生物相容性透析液来预防腹膜炎^[1]。

由于腹透患者特有的因素，相对少量的细菌接触(如接触污染时经常发生的)，可以轻而易举地在腹透患者中诱发腹膜炎^[1]。

2.腹透导管置入及出口护理建议

2022 ISPD腹透相关性腹膜炎防治指南建议：在置入导管前即刻使用全身性抗生素(1A)^[2]。

关于出口护理预防腹膜炎的发生，建议导管出口部位局部使用抗生素软膏或乳膏。腹透导管妥善固定和避免出口部位的机械压力可能有助于降低出口部位感染率。及时治疗导管及隧道感染可以有效减少继发性腹膜炎发生风险^[2]。

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3. 关于腹膜透析系统污染的处理建议

3.1 2022 ISPD腹透相关性腹膜炎防治指南建议

应告知腹透患者，如果在换液过程中识别到发生污染或违反无菌原则，应立即联系其所在腹透中心寻求指导^[2]。

在腹膜透析系统发生湿性污染后预防性使用抗生素以预防腹膜炎发生(2D)。“湿性污染”指污染发生在PD系统开放的状态，当发生污染后腹透液灌入腹腔或发生污染后持续一段时间未关闭系统。透析液包装渗漏、管路夹的近端管路出现渗漏或破损、违反无菌操作原则或在腹透换液过程中接触污染均属于湿性污染^[2]。

3.2 UpToDate对于腹透系统污染的预防性抗生素处理建议如下：

以下内容来自UpToDate “Risk factors and prevention of peritonitis in peritoneal dialysis” 专题

在识别到的腹透连接系统污染后，根据感染风险来决定是否给予预防性抗生素治疗^[1]。

如果污染发生在关闭的管路开关的远端，但管路和腹透液袋没有渗漏（称为“干性污染”），仅更换外接短管，不给予抗生素^[1]。

如果腹透液袋发生渗漏或打开的管路开关的远端管路发生渗漏，但腹透液还没正在灌入腹腔时，更换外接短管，并给予3天头孢氨苄( 500 mg, 一日两次)口服；如果患者对头孢菌素过敏，给予3天环丙沙星(500mg，每日)^[1]。

如果闭合的管路开关的近端管路发生漏液，或者如果在腹腔液正在灌入腹腔时发生污染，更换外接短管，并给予一剂腹腔内抗生素。在这种情况下，通常使用腹腔注射头孢唑啉进行预防。但对于存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或具有MRSA高风险的患者，腹腔注射万古霉素联合其他腹腔注射抗生素如头孢吡肟、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素是一种合理的选择^[1]。

文献小提醒：为预防腹透液系统污染，建议使用同厂家的腹透液和连接系统^[4]

2024年3月德国医生Annemarie Albert等在Clinical Kidney Journal杂志上报道了一位腹透患者不小心混用了来自不同厂家的腹透液和腹透连接系统，在换液后发现碘伏帽不适合外接短管，并发现地板上有漏液。患者及时就医后，医生发现，该不同品牌的外接短管与腹透液袋之间的插入式连接无需篡改即可实现。作者在文中提醒和强调，不同厂家的腹透液袋和外接短管之间的连接可能是没有互锁的、未密封的而且是有漏液倾向、未消毒的，因此患者混用不同厂家的腹透液和连接系统可能是不安全的^[4]。

4.有关侵入性操作预防性使用抗生素治疗的建议

4.1 2022 ISPD腹透相关性腹膜炎防治指南建议：在进行肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预防性使用抗生素治疗。在进行内镜胃肠手术和侵入性妇科手术前放空腹透液保持干腹状态(2D)^[2]。

4.2 UpToDate的建议如下：

以下内容来自UpToDate “Risk factors and prevention of peritonitis in peritoneal dialysis” 专题

放空腹透液

腹透患者接受手术或涉及腹部或骨盆的侵入性操作，包括微创胃肠手术、妇科手术和泌尿外科手术时，建议首先排出腹膜液。在牙科手术前也建议排出透析液^[1]。

预防性使用抗生素

结肠镜检查和侵入性妇科操作。对于接受结肠镜检查或侵入性妇科操作的腹透患者，建议预防性使用抗生素。手术前一天晚上，在夜间留腹或在APD机器腹透液袋中给予腹腔内单次剂量的庆大霉素160 mg；并同时给予口服甲硝唑500 mg，每日4次，共3天(从手术前一天开始)^[1]。

牙科手术。对于接受侵入性牙科操作的腹透患者，建议预防性使用抗生素。牙科操作与菌血症的高风险相关，并与腹膜透析患者的腹膜炎相关。优选的方案是在牙科手术前两小时口服单剂量阿莫西林(2g)^[1]。

导管出口处渗漏。对于腹透导管出口处渗漏的患者，建议进行预防性抗生素治疗。因为出口部位渗漏的患者存在发生腹膜炎的风险，通常在渗漏期间使用抗生素^[1]。

5.有关PD培训与再评估的建议

5.1 2022 ISPD腹透相关性腹膜炎防治指南建议：定期重新评估和更新PD换液操作和相关知识，重点是直接考查腹膜透析的操作技术（1C）^[2]。

PD操作技术的现场评估比理论测试更重要，因为在医护人员发现之前，病人可能没有意识到他们PD过程中的不规范操作。支持的证据来自北京大学第一医院的一项随机对照试验，强调了对患者操作进行现场评估的重要性。该试验将新发腹透患者随机分配到通过操作考核再培训(50例)、口头教育再培训(50例)或常规护理组(50例)。口头教育组每2个月使用检查表进行再培训，重点在于理论知识。与常规护理组相比，口头教育组没有降低腹膜炎的风险。而操作考核组每2个月进行再培训，重点是护士检查腹膜透析操作技术，与常规护理组相比其首次非肠道腹膜炎的风险显著较低。换句话说，最有效的学习方式是立即反馈并纠正患者PD操作步骤中的问题^[2,3,5]。

5.2 腹透再培训的指征包括：

长时间住院后，腹膜炎和/或导管感染后，操作的灵活性、视力或智力发生改变后，提供腹透产品的厂家或腹透连接系统发生改变后，腹透换液的操作者发生改变后，PD治疗中断一段时间后(如临时转为血液透析治疗)^[2]。

6.有关腹透患者豢养宠物的建议

考虑到宠物和主人之间的情感需求和生活质量获益，ISPD腹膜炎新指南并未提出禁止豢养宠物，但基于多项报道均提示豢养宠物与发生腹膜炎之间确实存在强相关性，因此2022 ISPD腹膜炎防治指南建议^[2,3]：腹膜透析患者如果饲养家养宠物需要采取更多的预防措施，以预防腹膜炎（1C）。禁止宠物进入腹透换液操作的房间，以及透析管路、装备和透析机存放的房间(2A)。 

7.避免和治疗低钾血症可以降低腹膜炎的风险^[2]

基于多项观察性研究和PDOPPS研究（腹透结局和实践模式研究）的分析结果，持续低钾是腹膜炎发生的危险因素。2022 ISPD腹膜炎防治指南建议应预防和纠正低钾血症以预防腹膜炎(2C)^[2,3]。该指南建议进行饮食干预以减轻低钾血症[2]。

8.避免或限制使用H2受体拮抗剂可以预防肠源性腹膜炎

作为一种胃酸抑制剂，H2 受体拮抗剂被报道与肠源性腹膜炎的发生风险增高相关 ，因此2022 ISPD腹膜炎新指南建议应尽量避免或限制H2受体拮抗剂在PD患者中的应用，以预防肠源性腹膜炎(2C)^[2,3]。

9.二级预防：预防性抗真菌治疗

9.1 2022 ISPD腹透相关性腹膜炎防治指南建议：为预防真菌性腹膜炎，无论何时PD患者接受抗生素治疗、抗感染疗程如何，都应同时预防性抗真菌治疗(1B)^[2]。  

此外，腹膜炎的每次发作都应被视为可预防的事件并为此进行评估。持续质量改进(CQI)提供了一种二级预防手段。对于每次腹膜炎发作，应进行根本原因分析以确定病因，并尽可能针对任何可逆风险因素进行干预以防止再次发作^[2]。

9.2 UpToDate对于抗生素治疗期间预防性抗真菌治疗的建议：

以下内容来自UpToDate “Risk factors and prevention of peritonitis in peritoneal dialysis” 专题

为了预防真菌性腹膜炎，我们对所有接受抗生素治疗超过3天的腹透患者进行预防性抗真菌治疗，无论其感染部位在哪；抗真菌药物应与抗生素同时期使用。也有其他一些专家赞同在抗生素治疗疗程超过一天的患者中进行预防性抗真菌治疗[1]。

以下任何一种预防性抗真菌治疗方案都是合适的[1]:

口服制霉菌素(500,000单位，一天四次)，或

口服氟康唑(每48小时口服200 mg或每日一次100 mg)。

预防性抗真菌治疗的最佳持续时间尚不清楚，但我们通常在抗生素治疗的持续时间内进行预防性抗真菌治疗。

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如需进一步了解和学习腹透相关腹膜炎的预防和诊疗，可求助UpToDate，检索“腹膜透析腹膜炎”