病例下肢严重撕脱伤患儿历经5次手术疼痛管理

一般资料

患者：男 10岁 入院时间：2023年10月患者：男，10岁2月 入院时间：2023年10月6日

患儿2天前于信阳景区小火车玩耍时不慎意外自小火车坠落，致左大腿及左小腿皮肤撕脱，呈脱套改变，伴出血，心慌、皮肤湿冷，全身多处疼痛不适，无胸闷、呼吸困难、意识障碍等，120送入信阳第三人民医院。于急诊全麻下行创面VSD负压引流，现术后2天，为求进一步治疗由急诊120接入我科治疗

检查

入院查体：

一、体格检查：

体温:[38.4]℃ 脉搏:[118]次/分 呼吸:[24] 次/分 血压:[100/73]mmHg

神志清，精神反应一般。双肺呼吸音清，未闻及杂音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。神志清，精神一般，对答可，左下肢VSD负压中，左下肢红肿，部分引流管不通畅，余肢体无畸形，活动自如。

辅助检查：2023-10-06: C-反应蛋白115.81 mg/L偏高凝血酶原时间12.20 S ,凝血酶原活动度 94.4 % ,国际标准化比值1.06,部分活化凝血酶原时间 26.50 S (危)，纤维蛋白原浓度7.68 g/L偏高,凝血酶时间13.20 S偏低，谷丙转氨酶186.4 U/L偏高,谷草转氨酶239.6 U/L偏高,碱性磷酸酶231.3 U/L ,r-谷氨酰转肽酶128.0 U/L偏高,总蛋白55.5 g/L偏低,白蛋白30.9 g/L偏低,球蛋白24.6 g/L ,给与抗感染抗休克治疗后2023-10-07:辅助检查结果如下降钙素原 0.368 ng/ml偏高,白介素IL-6 65.28 pg/mL 偏高 ，细菌毒素动态定量检测<5.00 pg/ml 2023-10-07:降钙素原0.314 ng/ml偏高,白介素IL-6 48.92 pg/mL偏高。现患儿在外院已行1次清创手术，目前渗出仍较多，已术后4天下肢皮下积液，部分引流不通畅。

心脏超声：心包积液（少量）；16排CT胸部平扫,16排CT上腹部平扫：1.双肺纹理粗，2.两腋下及腹膜后淋巴结肿大，3.脾略大，4.局部含气肠管略扩张 ，

心电图：1.窦性心动过速。2.T波改变。

仅专业人士可见

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诊断与鉴别诊断

诊断：1、(左)下肢撕脱伤，2、(左)下肢软组织感染，3、肝功能不全

二、鉴别诊断：[诊断明确】

治疗

三、治疗:

10.3患儿“(左)下肢撕脱伤”诊断明确，创面大，坏死组织多，需清创，行手术治疗，术中出血较多，考虑到创面大渗出严重，术中除补液输血外，还给与补充白蛋白，查血栓弹力图，根据结果及时补充凝血因子，清创后需长期应用抗生素、换药或手术；创伤及感染已造成皮肤软组织坏死，原来未坏死组织仍有坏死可能，考虑患儿疼痛级别高且持续时间长，术后镇痛方案采用神经阻滞联合静脉自控镇痛。镇痛泵配方为舒芬太尼3ug/kg+右美托咪啶3ug/kg+N.S100ml持续量1.3ml/h，追加剂量2ml/次，锁定时间30分钟。10.7日患儿渗出液仍较多，下肢皮下积液，部分引流不通畅，一般情况可，经手术小组讨论再次为患儿行创面清创，镇痛仍然采用神经阻滞联合静脉自控镇痛，10.12患儿创面分泌物培养为阴沟肠杆菌和屎肠球菌，原应用头孢他啶和头孢哌酮钠舒巴坦钠均耐药，换用万古霉素针联合美罗培南针抗感染治疗。10.17患儿下肢皮下积液，部分引流不通畅，需清创，经手术小组讨论一致认为患儿需再次创面清创，此时患儿已连续使用静脉镇痛泵15天，由于患儿年龄大，已经掌握镇痛泵的运行，他会根据我们设定的间隔时间，每30分就按压一次，10.19渗出仍较多，需更换负压并依据情况植皮。术中行左下肢坏死组织扩创负压引流术+取皮术+自体/异体皮植皮术，考虑到患儿镇痛时间长防止对A片类药物产生依赖，术后调整静脉镇痛泵配方为艾斯氯胺酮1.5mg/kg+右美托咪啶3ug/kg+N.S100ml。首次剂量2ml持续量1.3ml/h，追加剂量2ml/次，锁定时间30分钟,术后患儿仍然按照我们的设置参数准时按压追加键，经过科室疼痛小组充分评估患儿疼痛分值小于4分，为保证患儿镇痛效果的同时尽量减少A片类药物的应用，我们调整镇痛泵参数调整为首次剂量2ml持续量0.8ml/h，追加剂量1ml/次，锁定时间60分钟,患儿仍然会根据我们设定的参数准时按压追加键，10.27日渗出液仍较多，经手术小组讨论认为患儿需再次创面清创，并行人工皮/自体皮植皮术，术后静脉镇痛泵配方为艾斯氯胺酮1.5mg/kg+右美托咪啶3ug/kg+N.S100ml首次剂量2ml持续量0.6ml/h，追加剂量1ml/次，锁定时间2小时，术后随访患儿未表现明显疼痛，顺利撤泵。术后患儿积极给与输血 输液，补充白蛋白，抗感染等综合治疗措施，患儿病情趋于稳定，于11.12日转致康复科接受康复训练。

治疗结果、随访及转归

患儿病情趋于稳定，植皮后恢复良好，于11.12日转致康复科接受康复训练。

讨论与启示

四、讨论：

多模式镇痛是通过联合应用不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，这些药物和方法作用于疼痛的不同时相和不同靶位以求达到完善镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用而获得最佳疗效[1,2]。本例患儿入院时全身多处疼痛、左大腿及左小腿皮肤撕脱，创面大，受伤皮肤神经末梢大面积暴露，肌肉出现纤维层断裂，撕裂伤的部位发生肿胀，对皮肤的神经产生压迫和刺激，皮肤撕裂伤的开放性创面的局部发生缺血、缺氧及酸中毒，坏死组织多，因生物及物理因素导致的其周围的竖毛肌痉挛而产生严重背景疼痛。坏死组织多，需行清创手术治疗，术中创面大，渗出严重。为降低上述双重致痛因素叠加效应，减轻患儿对手术的应激反应，有效缓解患儿的疼痛，减少阿片类药物的依赖，对患儿实施了坐骨神经阻滞股神经阻滞联合舒芬太尼复合右美托咪定的多模式镇痛。神经区域阻滞消除疼痛的恶性循环、缓解疼痛所伴肌肉保护性痉挛性收缩、改善局部血液循环、促使肌肉和肌腱部位组织修复、抗炎作用、改善疼痛引起的心理障碍、增加治病的信心和对医生的信赖[3,4]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛强、持续时间长的特点，镇痛效果是芬太尼的 5～10 倍，已被广泛用于临床麻醉中和术后镇痛。右美托咪定作为临床多模式镇痛常用药品，具有镇痛、抗炎、抗焦虑多重药理作用，根据相关研究结果，本例患儿右美托咪定剂量不超过0.1μg·kg-1·h-1，能够改善患儿睡眠状况、增强镇痛作用、维持血流动力学稳定、并且不会产生过度的镇静。同样，在胸外科手术中发现，术后最初72小时内，舒芬太尼与右美托咪啶合用有效减轻了患者疼痛，提高了患者满意度，且不产生其它与用药相关的副作用[5]。林志琼等在老年直肠癌根治术的镇痛研究中，右美托咪定复合舒芬太尼PCIA可提高患者术后镇痛效果，减少不良反应，减轻炎症应激反应，有利于术后恢复[6]。

舒芬太尼是一种强效的阿片类药物，同样具有阿片类药物不良反应的特性，反复服用或注射易形成躯体性或精神性依赖[7]。本例患儿植皮前的15天，多次行创面清创术，一直采用上述多模式镇痛，患儿情绪稳定，自述镇痛效果良好，能够达到舒适镇痛。上述镇痛期间，考虑患儿用泵时间长，由麻醉医生，外科医生，麻醉护士，病房护士组成的镇痛小组对患儿每次清创术后镇痛质量跟踪和监测制定了详细方案，通过镇痛泵使用数据分析，发现该10岁患儿已掌握了镇痛泵的操作方法，他会在医生制定的背景剂量输注基础上，按照疼痛需求设定的时间间隔，每30分就按压一次。掌握上述数据后，麻醉医生使用２种疼痛评估工具对患儿疼痛进行等级评估以及与患儿的聊天，发现患儿对镇痛泵的操作已形成了一种习惯。但为防止该患儿大量反复摄取外源性阿片类药物从而减少了内源性阿片肽的形成与释放，出现阿片类药物的躯体和精神依赖性，在患儿10月19日创面清创及自体皮移植术后我们调整了镇痛方案，选取艾斯氯胺酮复合右美托咪啶镇痛。改用镇痛方案后，患儿未出现长期使用阿片药物停药后的戒断症状和体重下降[8]。根据Narita 等人[9]的研究发现，炎性切口疼痛可以抑制机体脑内 DA 奖赏系统的激活，减弱了精神依赖性的形成，该患儿主要是创面炎性疼痛，减弱了对舒芬太尼的精神依赖。

本例患儿植皮术后疼痛主要为清创面、供皮区、植皮区的操作性疼痛及背景性疼痛，一般为中重度疼痛，患儿承受极大的痛苦，因此，如何充分控制疼痛以减轻患儿的术后痛苦，缓解患儿焦虑，提高植皮成活率，对促进患儿术后恢复具有积极作用。研究表明，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能减轻烧伤患者植皮术后疼痛，且可提高患者的术后恢复质量[10]。本例患儿撕脱性创伤大导致的应激炎症反应增强，使 NMDA 受体数量增加，炎性反应剧烈增强，因此痛觉中枢会出现长时间的痛觉敏化。氯胺酮对 NMDA 受体的亲和力极高，通过对电压、配体门控通道的开放时间和开放频率的降低，从而对 NMDA 受体产生拮抗作用，对痛觉冲动向丘脑、新皮层的传导起到阻断作用，因此对痛觉过敏产生了抑制作用。虽然NMDA 受体拮抗剂氯胺酮应用于烧伤患者术后镇痛的效果显著，但氯胺酮可导致患者出现精神性副作用，如谵妄、噩梦、幻觉等。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，其与 NMDA 受体结合的亲和力是氯胺酮的2 倍，且具有代谢快、生物利用度高等特点，因此其镇痛作用比氯胺酮更强且不良反应更少[11]。本例患儿自10月19日至10月27日，2次自体皮肤移植术后，连续采用艾司氯胺酮复合右美托咪定镇痛，并且不断的调整背景剂量及锁定时间，患儿镇痛效果较好，未出现不良反应。有研究报道，小剂量艾氯胺酮联合右美托咪定用药可安全改善脊柱侧凸矫正术后的镇痛和主观睡眠质量[12]。11月2日，患儿的艾司氯胺酮复合右美托咪定镇痛泵用完4小时后，经评估患儿精神状态较好，疼痛程度为轻度，为从心理上更好的安慰患儿，让患儿从习惯上顺利摆脱镇痛药物影响，镇痛小组改用生理盐水PCA输注，并告诉患儿未设定时间间隔，按压镇痛泵按键无效，3天后，患儿未表现明显疼痛，顺利撤泵。

总之，对于像本例撕脱伤创伤面大、镇痛泵需求时间长的患儿，麻醉医生应具有多模式镇痛理念并根据患儿的病情进展不断调整镇痛方案，让作用于不同时相和不同靶位镇痛药物和方法发挥协同作用，减少患儿对阿片类药物依赖，让患儿在相对舒适的机体环境下快速康复，以期为临床上类似镇痛需求时间长的患儿提供参考。