病例多并发症及合并症的T2DM，如何制定有效治疗方案？

患者，男性，54 岁。此次因「间断多饮、多食、多尿 10 年，尿中泡沫增多 1 月」就诊。

就诊前降糖方案：

现病史：患者于 10 年前出现多饮、多食、多尿、乏力，多次测空腹血糖均在 10 mmol/L，诊断为「2 型糖尿病」，给予口服降糖药治疗（具体不详），未监测血糖。5 年前因血糖控制不佳改为「甘精胰岛素 32U qn，盐酸二甲双胍 1.0 g bid」，空腹血糖在 7 mmol/L，餐后血糖波动较大 9 ~ 15 mmol/L，曾应用「利拉鲁肽 0.6 mg qn」，后自行停用。1月前出现尿中泡沫增多、四肢麻木、视物模糊，伴头晕，无尿少、水肿，无头痛、恶心、呕吐，测空腹血糖 10 ~ 15 mmol/L。患者近期睡眠欠佳，体重增加1 kg。

既往史：既往高血压病史 11 年，血压最高在 160/100 mmHg，平素服用「硝苯地平控释片30 mg qd」，未监测血压。冠心病史 6 年，偶感胸闷、憋气。否认肝炎、结核病史。无药物过敏史。

个人史：吸烟史 40 余年，平均每天 50 支。饮酒史 40 余年，平均每天高度白酒 3 两。平素饮食不规律。

病例分析： 

查体：T 36.3 ℃，P 88 次/分，R 19次/分，BP 130/95 mmHg。身高 178 cm，体重 100 kg，身体质量指数（BMI）31.56 kg/m²

体型肥胖，无皮肤紫纹。神清，查体合作。眼睑无水肿，睑结膜无苍白。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心界不大，心率 88 次/分，心音有力， 心律规整，无杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱。

入院诊断：

• 2 型糖尿病 糖尿病肾病 Ⅳ 期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 
• 高血压病 2 级（很高危）
• 冠心病 心功能 Ⅰ 级（NYHA 分级）
• 高脂血症
• 脂肪肝
• 高尿酸血症 
• 椎基底动脉供血不足

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果-1

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予胰岛素及口服药用药方案。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

降压、利尿：硝苯地平缓释片 30 mg qd，厄贝沙坦 150 mg qd

调脂、扩冠、控制心率：阿托伐他汀钙片 20 mg qn，阿昔莫司 0.25 g bid

出院后降糖方案：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 26U qn ih，盐酸二甲双胍 1.0 g bid，达格列净 10 mg qd，西格列他钠 48 mg qd。

表 5 患者出院随访结果

注释：初诊数据为住院当天的检测指标

诊疗体会： 

该患者体型肥胖，BMI 31.56 kg/m²；患有 T2DM、高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝考虑代谢综合征（MS）诊断成立。且患者空腹 C 肽升高，提示存在胰岛素抵抗（IR）。而 IR 是 MS 的核心和因素，也是多种疾病的共同危险因素。因此改善 IR 是治疗 MS 的核心和根本。

西格列他钠是过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）的全激动剂，作用更为全面，可降低血糖水平，促进能量代谢和糖脂利用平衡，降低循环自由脂肪酸和 TG 水平，升高 HDL - C ，降低非 HDL - C ，降低胆固醇沉积和血管炎症，促进脂肪氧化，降低组织内脂肪蓄积。故可多靶点发挥作用，改善 IR 和动脉粥样硬化疾病的危险因素。因此，可以有效持久降低 T2DM 患者的 HbA_1c 、 空腹血糖（FPG）、餐后 2 小时血糖（2hPG），同时可以改善血脂谱及代谢性肝病，与胰高糖素样肽-1（GLP -1）受体激动剂等作用机制不同的药物联用可能达到更强的胰岛素增敏、减重、降压等作用。西格列他钠整体安全性良好，在多药联用基础上，该患者治疗期间未出现低血糖等不良事件，无胃肠道不良反应，无明显水肿，体重稳步下降。

专家点评：