骨盆骨折的急救处理措施

骨盆骨折是骨科中死亡率较高的骨折之一，骨盆骨折合并伤、并发症以及 永久性残疾的发生率都非常高， 高能量损伤导致的骨盆骨折常伴有其它组织损伤，其损伤程度非常严重，通常会有生命危险， 因此又被称为“致命骨折”，早期容易出现失血和不可逆的休克，晚期则容易出现败血症和多器官功能衰竭。

骨盆骨折的概念

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1、骨折： 是指当骨骼承受的力量超过自身强度时，导致骨骼完全或部分断裂，即骨骼的连续性和完整性遭到破坏。本病主要表现为骨折处疼痛、肿胀、畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感等，严重者可出现休克。

2、骨盆骨折： 是指外界暴力作用于骨盆，使骨盆结构遭到破坏造成的，常伴有内脏，泌尿系统和神经系统的损伤，病死率和伤残率比较高。

骨盆骨折的急救处理

措施:

骨盆骨折是骨科中死亡率较高的骨折之一，骨盆骨折合并伤、并发症以及永久性残疾的发生率都非常高，高能量损伤导致的骨盆骨折常伴有其它组织损伤，其损伤程度非常严重，通常会有生命危险，因此又被称为“致命骨折”，早期容易出现失血和不可逆的休克，晚期则容易出现败血症和多器官功能衰竭。

1、骨折：是指当骨骼承受的力量超过自身强度时，导致骨骼完全或部分断裂，即骨骼的连续性和完整性遭到破坏。本病主要表现为骨折处疼痛、肿胀、畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感等，严重者可出现休克。

1、骨盆解剖：

骨盆后环，由骶骨、髂骨及骶髂关节构成。

骨盆稳定：取决于后环结构的完整性，以及骶髂后韧带群的共同作用。所以，如果骨盆骨折，合并骨盆后方移位，或骶髂后韧带的损伤，往往是不稳定的，会有较严重的临床表现，和较差的预后。

2、骨盆环稳定的相关结构

1.髂腰韧带；2.骶髂背侧韧带；3.骶结节韧带；4.骶髂腹侧韧带；5.骶棘韧带

3、生理功能

1、支撑身体：骨盆是躯干和下肢之间的关键支撑点，它能够承受上半身的重量并将其传递到下肢。

2、保护内脏器官：骨盆是腹腔和盆腔的分界线，它能够保护腹腔和盆腔中的内脏器官，如肠道、泌尿系统和生殖系统。

3、参与运动：骨盆通过连接大腿骨和骨盆骨，参与了人体的许多重要运动，如行走、奔跑、跳跃等。

4、影响姿势：骨盆的位置和角度会影响人体的姿势，不同的姿势会影响身体的平衡、稳定性和运动效率。综上所述，骨盆在人类身体中具有非常重要的作用，不仅支撑身体和保护内脏器官，还参与了许多重要的运动和影响了人体的姿势。

骨折的致病原因

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1、创伤因素：暴力或意外事件引起的直接撞击或间接撞击。

直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压，高空坠落是最常见的原因。户外工作者和从事交通职业的工作者是常见骨盆骨折易患人群，严重交通事故也可能造成骨盆损伤。

▲惨烈车祸是造成骨盆骨折常见原因

骶尾或尾骨受到直接暴力：跌倒，坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位。这种情况常见于汽车、摩托车司机，高空作业的工人、行人及老年人等。

▲跌倒是老年患者骨盆骨折高发原因

▲高空作业坠落也是造成骨盆骨折常见原因

间接暴力：是指间接暴力作用通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如患者车祸伤及下肢体由膝关节传到力量致髋臼后壁骨折。

2、骨骼肿瘤、炎症等病变可降低骨骼强度，引起病理性骨折。

3、骨质疏松症能够导致骨折，尤其是骸部、手腕部和脊椎。

4、积累性劳损：长期、反复的轻微损伤，日积月累可引起肢体特定部位的骨折。年龄因素：如儿童及老年人更容易发生骨折。

骨盆损伤机制

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骨盆骨折主要由高能量直接暴力所致，作用在骨盆上的暴力分为外旋暴力、内旋暴力和垂直剪切力三种。

1、外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋力所造成，并引起“开书样”损伤，即耻骨联合分离。如外力进一步延伸，则可引起骶髂前韧带和骶棘韧带损伤。

2、内旋暴力或侧方挤压力可由暴力直接作用在髂嵴上而产生半骨盆向内旋转或所谓“桶柄式”骨折，或外力间接通过股骨头作用于骨盆产生同侧损伤。

3、垂直剪切力为纵向暴力，可造成骨盆的纵向明显移位和广泛软组织破坏。

临床表现

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一般情况下，骨折只会在骨折部位及周围出现症状，严重骨折或多发骨折可能会引起全身症状。

典型症状：

●骨折处疼痛：所有骨折均有疼痛，活动或移动骨折处时疼痛加重，局部压痛明显。

●肿胀：骨折时，血管破裂出血，可在骨折处形成血肿，也可导致软组织水肿，损伤部位皮肤可呈青色、紫色或黄色等。

●畸形：骨折端发生移动，可导致骨折处外形发生改变，可以表现为长度缩短，形成非正常的角度，甚至出现旋转。

●异常活动：正常情况下不能活动的部位，骨折后出现异常活动。

●骨擦音或骨擦感：骨折后完整的骨骼可能分成多段，骨折端相互摩擦时，可有骨擦音或骨擦感。

全身症状：

●发热：骨折后短时间内体温一般正常，出血量较大者，血肿吸收时可出现低热，多不超过38℃，如果发生感染，则可出现高热。

●休克：大量出血可导致出血性休克，可表现为口渴、冷汗、皮肤苍白、烦躁、呼吸急促等，病情加重可发展为四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发钳、神志淡漠、昏迷等表现。

骨盆骨折的分类

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骨盆骨折分型方法众多，这对于定义损伤类型、损伤程度，评估临床表现、促进医生交流等有重要意义。

一、按照骨折部位分类

1、骨盆边缘撕脱骨折：常见青少年运动损伤；

2、髂骨翼骨折：多因挤压暴力损伤；

3、骶尾骨骨折：尾骨骨折多由于跌倒坐地引起；

4、骨盆环骨折：骨盆骨折多因高能量外力所致。挤压、撞碾或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要原因，其中最常见的是交通事故，亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，可合并有膀胱、尿道、直肠及血管神经损伤等严重并发症，危及生命。

二、按照骨盆环的稳定性分类（Tile-Müller）

A.稳定骨折，即后环完整的骨盆前环、骨盆边缘或骶、尾骨骨折

A1：后环完整，未累及骨盆环的骨折（撕脱）。

A1. 1：髂前上棘；A1. 2：髂嵴；A1. 3：坐骨结节。

A2：累及骨盆环但轻微影响骨盆稳定性的骨折（直接暴力）。

A2. 1：髂骨翼骨折；A2. 2：前环单侧骨折；A2. 3：前环双焦点骨折。

A3：后环完整，骶尾部到S2的横行骨折。

A3. 1：骶尾脱位；A3. 2：骶骨无移位；A3. 3：骶骨移位。

B.后环不完全破裂，部分稳定，旋转

B1：外侧旋转不稳，“翻书样”损伤，单侧。

B1. 1：骶髂关节前侧破裂；B1. 2：骶骨骨折。

B2：后环不完全破裂，单侧，内旋转（外侧压力）。

B2. 1：前侧压缩骨折，骶骨；B2. 2：骶髂关节部分骨折，半脱位；B2. 3：不完全髂骨后侧骨折。

B3：后环不完全破裂，双侧。

B3. 1：双侧“翻书样”；B3. 2：“翻书样”，侧方压缩；B3.3：双侧侧方压缩。

C.后环完全破裂，不稳定

C1：后环完全破裂，单侧。

C1. 1：通过髂骨的骨折；C1. 2：骶髂关节脱位和（或）骨折脱位；C1. 3：骶骨骨折。

C2：双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧垂直不稳。

C3：双侧损伤，双侧完全不稳。

三、按照暴力方向分类

1. 前后挤压型（APC型），可分为三种亚型

APC I型：耻骨联合分离不超过2.5cm，可伴有一侧或双侧耻骨支垂直骨折，骶棘韧带、骶结节韧带以及后方韧带复合体完整。

APC II型：耻骨联合分离大于2.5cm，骶髂前韧带断裂，骶髂关节增宽，骶棘韧带、骶结节韧带断裂，呈开书样损伤，骨盆旋转不稳定，但骶髂后韧带、骨间韧带完整，骨盆垂直方向稳定；

APC III型：在II型基础上，骶髂后韧带、骨间韧带完全断裂，骨盆稳定性完全破坏，骶髂关节分离，常合并血管损伤。

2. 侧方挤压损伤（LC型），可分为三种亚型

LC I型：暴力起自骨盆后方，伤侧髂骨压缩骨折，耻骨支横行骨折，属于稳定性骨折。

LC II型：暴力起自骨盆前方，伤侧髂骨在骶髂关节外侧骨折（新月形骨折），合并不同程度的后方韧带复合体损伤，骶棘韧带、骶结节韧带完整，骨盆垂直方向稳定。

LC III型：来自侧方的暴力持续作用至对侧骨盆，对侧骨盆骶棘韧带、骶结节韧带、骶髂前韧带损伤，导致开书样损伤。

3. 3、 垂直剪切损伤（VS）：轴向暴力导致骨盆前后方稳定结构破坏，骨盆稳定性完全破坏。

4. 4、复合型损伤（CM型）：不同方向的暴力共同作用于骨盆所致，常见的形式是：LC+VS。

骨盆骨折的并发症

1、腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，因此骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激表现。

2.尿道或膀胱损伤：对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤发生率较高。

3.直肠损伤：除非骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的并发症。直肠破裂如发生在腹膜返折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在返折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4.神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。

在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失，很少发生括约肌功能障碍。

骨盆分离试验：检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆环产生分离，如 出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。

骨盆挤压试验：检查者双手挤压病人的两侧髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。

骨盆骨折的院前急救

1. 伤员取仰卧位，三角巾底边朝上自伤员腰部穿入，将顶角下拉，直至包裹整个臀部。

2. 将伤员双膝屈曲，两膝间加衬垫，固定膝关节，结打在两膝之间。

3. 两底角由后向前拉紧，在腹部正中打结固定。

4. 会阴部加衬垫，将顶角延长线拉紧后在两底角打结处系紧。

5. 膝下用软垫承托。

骨盆骨折的急救处理（来源古今中外）

一、早期急救

1.急诊骨盆损伤的30分钟预案

2.骨盆骨折治疗-ABCDEF方案

A-airway 气道：通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流

B-bleeding 出血：扩充血容量、输注5L液体和血后给予2~3个单位新鲜冻干血浆和7~8单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折

C-CNS 中枢神经系统：过度通气、保持PCO2 在30~35mmHg、大剂量肾上腺皮质激素

D-disgestive 消化：腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超

E-excretory 排泄：尿道、膀胱损伤

F –fracture 骨折：其它部位骨与关节损伤

3.第一黄金时间——伤后4~6小时内

正确的复苏路线

合理的早期急救措施

有效的控制大出血

按损伤控制理论处理合并伤

简单有效恢复骨盆稳定性

二、骨盆骨折急救流程-四步走

第一步：迅速评估、液体复苏

第二步：临时骨盆固定、介入动脉栓塞

第三步：如病情不能控制——纱布填塞、结扎髂内动脉。

第四步：合并症处理，病情平稳后最终处理

★第一步急救措施-（黄金急救-接诊后一小时）：

1.迅速评估病情、物理检查

2.抢救、复苏（ABC）

3.液体复苏（三阶段方案）

是最早、最有效的复苏手段

即刻进行，多通道

原则：三阶段方案

早期急救以一阶段方案为主

液体复苏三阶段方案：

第一阶段：活动性出血期（8小时内）

以平衡盐液和浓缩红细胞为主

血管活性药物应用

第二阶段：血管外液体扣押期（组织水肿1～3天）

胶体与晶体液相结合

第三阶段：血管再充盈期（3天后-休克恢复期）

减少输液量、适当应用利尿剂

★第二步-急救措施：

临时固定骨盆

血管造影栓塞

要求：医生头脑清醒，判断准确；采取有效的止血措施

1.骨盆容积控制

原理：圆柱体积=4/3π×半径³≈4.2×半径³骨盆骨折移位3cm可使容积增加2倍

骨盆容积控制方法：

（1）骨盆束缚带（快速、简便）

Bottlang等对尸体进行力学实验分析采取不同部位复位骨盆所需的力：股骨大转子及耻骨联合180N、耻骨联合和髂骨翼正中228N、髂前上棘和髂骨翼之间262N。结论：推荐经大转子固定优点：腹部检查、腹股沟血管穿刺、血气分析操作方便。

（2）床单：床单固定法在临床工作中因其花费较低且固定装置极易获得，常常被大多数临床工作者所应用

（3）PASG(冲气式抗休克服)

优点：简单快速 安全 可逆 骨折夹板作用，院前、院内急救处理均可应用。缺点：腹部和下肢可视度降低、评估机会减少，充血性心衰禁忌，肺活量减少。

（4）外固定架临时固定骨盆减少骨盆容量有效减少出血量操作方便

2.介入止血法——经动脉导管栓塞优点：微创止血，创伤小、效果好适应症：适用于中等量出血栓塞部位：双侧髂内动脉栓塞

严格栓塞剂：血凝块、明胶海绵严格介入止血注意事项：对于出血量大、生命体征不平稳者不适合评估病人在造影期间无心脏骤停风险注意栓塞后再次出血穿刺部位及时压迫对设备和技术要求

严格

★第三步-外科干预止血：第二步病情不能控制继续此步1.纱布填塞——针对开放性骨盆骨折、静脉丛出血、结合外固定支架效果更佳，特点：简单、有效。2.暂时性腹主动脉阻断——适用于以上措施不能奏效者，特点：快速阻断盆腔血供、达到有效止血目的。

指征：

（1）3～6小时经输血3000ml以上生命体征仍不稳定者；

（2）休克不能纠正者；

（3）顽固性出血。意义：

（1）阻断后只进不出，保证主要脏器血供，为进一步抢救争取了时间；

（2）便于手术操作、视野清楚、减少手术时间；

（3）操作简单迅速 效果确切

★第四步-合并伤的处理：按损伤控制理论处理合并伤骨盆骨折死亡患者大部分死于合并伤而非骨折本身。

1.尿道及膀胱损伤在骨盆骨折中常见，发生率13%，男性尿道膜部损伤多见，女性膀胱损伤多见。

2.直肠、肛管损伤临床发生率为16.7%，具有隐匿性、极易漏诊，诊治上极具挑战性。伴有直肠肛管损伤的开放性骨盆骨折，死亡率为45%，感染率为70%。处理原则：反复冲洗伤口彻底清创-尽量去除伤口及直肠内异物。48小时内行结肠造瘘术（超过48h感染率   上升至75%）。远端直肠内清净、直肠肛门后彻底引流。术后足量、联合应用抗生素预防感染。

3.女性生殖道损伤机制：耻骨支、坐骨支骨折端直接刺入阴道。极易漏诊：女性骨盆骨折应常规检查，复合伤阴道流血要注意有无骨盆骨折。一旦确诊，急症修补，预防后遗症。骨折块明显移位，一并固定。

4.神经损伤骨盆骨折部位不同引起不同的神经损伤。手术入路不熟可造成医源性损伤。治疗应持积极态度，症状严重、保守无效或有足下垂者应积极手术探查，断裂者行外膜端对端吻合。 足踝部后遗症可后期功能重建。