【Dr.G、学习笔记】梨状肌综合征

梨状肌综合征是坐骨神经在通过梨状肌周围时受到卡压或慢性损伤所引发的临床综合征，占所有腰痛和/或坐骨神经痛病例的 0.3% ~ 6%。

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梨状肌和坐骨神经的正常解剖关系是什么？

梨状肌位于臀部深层，是髋关节外旋肌之一，主要作用是使髋关节外展、外旋。起自S2～4前侧缘，坐骨大切迹上缘，从坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子的外上缘，将坐骨大孔分为梨状肌上孔、梨状肌下孔。

图1 臀下间隙的正常解剖学后视图。SP骶神经丛、SN坐骨神经、STL骶结节韧带、P梨状肌、SG上孖肌、OI闭孔内肌、IG下孖肌。

梨状肌上孔通过的结构由外向内依次为臀上神经、臀上动脉及静脉；梨状肌下孔通过的结构由外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉与静脉，以及阴部内动脉、静脉与阴部神经。

坐骨神经从梨状肌下孔出骨盆，是全身最粗和最长的神经。由腰神经（L4～5）和骶神经（S1～3）组成，直径1cm左右。从梨状肌下孔穿出后，到达臀部，沿大腿后方下行至足，在腘窝上方分为胫神经、腓总神经。

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梨状肌综合征的发病原因有哪些？

梨状肌综合征症状由两种病理生理改变所致：（1）炎性因子对坐骨神经及周围组织的化学刺激；（2）病变对坐骨神经的机械压迫。

梨状肌综合征的坐骨神经卡压发生在梨状肌前方或坐骨结节水平的双闭孔内肌复合体后方。梨状肌可能会因慢性疾病中不良的身体力学或髋关节强力内旋导致的急性损伤而受到压力。还有可能导致压迫的解剖异常，包括二分梨状肌、肿瘤直接侵犯、坐骨神经走行过程的解剖变异、肿瘤直接侵犯或可能压迫神经的臀下动脉瘤。

原发性梨状肌综合征的原因包括：

• 臀部或臀部区域的创伤
• 梨状肌肥大（常见于运动员在举重需求增加或季前训练期间）
• 久坐（出租车司机、上班族、骑自行车的人）
• 解剖异常
• ①坐骨神经过于近端分裂成胫神经和腓总神经会使患者易患梨状肌综合征，这些分支穿过梨状肌并在其下方或在肌肉上方和下方
• ②二分梨状肌
• ③梨状肌的坐骨神经走行/分支变化

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梨状肌与坐骨神经的解剖关系常有哪些变异？

坐骨神经与梨状肌解剖关系的变异是梨状肌综合征的内在因素，但只有在梨状肌或坐骨神经已有病理改变的基础上才能发病。1937年Beaton和Anson将解剖变异类型归纳为6型：

图2 Beaton和Anson描述的梨状肌和坐骨神经关系的解剖学变异。

Ⅰ型（a）为坐骨神经总干走行在梨状肌下缘，占62%；

Ⅱ型（b）为坐骨神经在骨盆内分为2支，腓总神经从梨状肌肌间穿出，胫神经走行在梨状肌下缘；

Ⅲ型（c）为坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，前者走行在梨状肌下缘，后者走行在梨状肌上缘；

Ⅳ型（d）为坐骨神经总干从梨状肌肌间穿出；

Ⅴ型（e）为坐骨神经分为2支，腓总神经走行在梨状肌上缘，胫神经从梨状肌肌间穿出；

Ⅵ型（f）为坐骨神经总干从梨状肌上缘穿出，Ⅵ型有2块梨状肌，其中1块称为副梨状肌（AP），坐神经总干从副梨状肌肌间穿出。

SN坐骨神经，P梨状肌，SG上孖肌

Ⅰ型最常见，为正常型，其他5型均属变异型。

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梨状肌综合征有哪些临床表现？

梨状肌综合征患者的病史可能出现以下情况：

• 急性发作者多有肩扛重物或蹲、站下肢“闪”“扭”的外伤史，也可能仅有“夜间受凉”病史。
• 自觉臀部深处的酸胀痛，重者“刀割样”“跳脓样”剧痛，疼痛常波及大腿后外侧、小腿外侧。腹压增高时（咳嗽、喷嚏、大小便）可出现下肢放射痛。
• 部分患者出现下腹部及会阴部不适、睾丸抽动等（梨状肌肿胀或痉挛，压迫阴部神经或影响血供所致）。患者常处于强迫体位，走路时身体半屈曲，卧床时双下肢不敢伸直。
• 慢性患者上述症状较轻，常有间歇性跛行，蹲位休息时症状可缓解。
• 少数患者表现为单纯的臀部及小腿外侧疼痛，甚至出现腓总神经麻痹的症状（多与梨状肌与坐骨神经解剖关系变异所致，即腓总神经高位分支后，直接穿过梨状肌或肌腱）。

查体有以下特点：

• 腰部活动无障碍，无压痛和放射痛点；
• 臀部压痛点沿梨状肌走形分布；
• 急性患者梨状肌呈局限性隆起，指触钝、厚，压痛十分明显；
• 慢性患者臀部肌肉萎缩，触摸梨状肌时局部有空虚感，肌纤维束局限性变硬，弹性降低，压痛轻于急性患者。

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如何诊断梨状肌综合征？

诊断梨状肌综合征的标准还存在争议，有很多文献描述了梨状肌综合征的特点。1947年Robinson提出了梨状肌综合征这一术语，并提出了6个主要特征，其中包括：

（1）骶髂和臀部外伤史；

（2）疼痛包括骶髂关节、坐骨切迹并梨状肌向下延伸，导致行走困难；

（3）弯腰或抬腿可引起疼痛急性加重，拉伸腿可缓解；

（4）在梨状肌部位存在可触及的柔软的香肠状肿块；

（5）Lasegue 征阳性；

（6）臀肌萎缩。

Fishman提出了4个临床标准：

（1）45°Lasègue征阳性

（2）坐骨切迹处有压痛

（3）坐骨处疼痛在大腿位于FAIR（屈曲，内收，内旋）体位时加重

（4）电生理检查排除肌病或神经病变

Hopayian K等人提出将梨状肌综合征定义为臀部疼痛、坐姿时疼痛加剧、坐骨大切迹外压痛及梨状肌紧张试验阳性的四联症。

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需要做哪些体格检查？

多种查体方法有助于梨状肌综合征的诊断。有几种试验是通过拉伸梨状肌导致坐骨神经受压，来重现梨状肌综合征的坐骨神经痛。但这些体征经常与其他神经根疾病的体征重叠。

Freiberg试验

患者仰卧，被动内旋髋关节。

Pace试验

患者坐位、主动髋关节外展，医生握住患者膝盖来抵抗。

FAIR

保持髋关节屈曲外展和内旋。

Beatty试验

患者侧卧于健侧，外展患侧髋关节顶住重力。

梨状肌激发试验

在检查者的阻力下，患者侧卧、主动外展和外旋髋关节。

坐式梨状肌试验

在患者坐位时，检查人员内部旋转髋关节，触诊坐骨切迹。

梨状肌紧张试验

主动试验：患者仰卧，在患肢伸髋、伸膝位做髋关节外旋动作，同时检查者在患肢足部予以抵抗。

被动试验：被动用力屈曲、内收、内旋髋关节。

在坐式梨状肌牵拉试验中，患者坐在检查台边缘，髋弯曲90度，膝盖伸直，使髋关节内收内旋，检查者触诊坐骨切迹。直腿抬高试验(也称为Lasègue征)，膝关节完全伸直，检查者将腿抬高至髋关节屈曲终点或直到患者诉放射痛或感觉异常，梨状肌综合征的放射痛多起自臀部，且抬高超过60°时疼痛反而减轻。

超声、MRI、CT 和电生理等诊断方式主要用于排除其他疾病。

图5 病例1男性梨状肌组患者(57岁)MRI轴位T2加权像，5A为患侧(左侧)梨状肌较健侧轻度肥厚改变(箭头示)；5B为患侧(左侧)坐骨神经鞘膜水肿，信号增高

图6病例2女性梨状肌组患者(81岁)MRI轴位T2加权像，6A为患侧(左侧)梨状肌形态与健侧未见异常改变(箭头示)；6B为患侧(左侧)坐骨神经鞘膜水肿，信号增高

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梨状肌综合征需要和那些疾病鉴别？

骶髂关节炎、转子滑囊炎、盆腔炎症、原发性或继发性盆腔肿瘤、骶骨肿瘤或结核、腰5骶1间盘突出症、椎管狭窄、关节突综合征等均可刺激或压迫骶神经而出现梨状肌综合征的表现，诊断梨状肌综合征应先除外这些器质性疾病。

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梨状肌综合征如何治疗？

保守治疗包括短期休息（不超过 48 小时）、使用肌肉松弛剂、非甾体抗炎药和物理治疗（包括拉伸梨状肌、运动范围锻炼和深层组织按摩）。在一些患者中，局部封闭疗法可能有助于减轻炎症和疼痛。

有前瞻性研究表明，肉毒杆菌毒素注射相比局部封闭疗法更有助于缓解症状。然而，疼痛缓解的持续时间很短，需要重复注射。尽管肉毒杆菌毒素很有效，但它的成本常常使其无法成为梨状肌综合征的一线治疗方法。

手术是梨状肌综合征患者的最后考虑因素。仅应在保守治疗（包括体育锻炼）失败的患者中考虑。如果有撞击存在，手术可能有助于减压，或松解粘连或去除神经上的瘢痕组织。然而，手术后的结果并不总是可以预测的，一些患者会持续疼痛。坐骨神经松解术联合或不联合梨状肌腱切断术是较常用的手术方法。

坐骨神经松解术，可能的最合适的手术指征：

• 转子后疼痛、坐骨神经痛样腿痛、麻木和感觉异常  
• 无法忍受坐着  
• 屈曲 90° 完全内旋时，髋关节抵抗外旋时臀部疼痛 
• 腰椎MR检查结果正常
• 对 CT 引导下注射稀盐酸罗哌卡因和 40 mg 曲安奈德（立即使用局部麻醉剂或延迟使用可的松）的阳性反应
• 超过6个月的保守治疗失败

关节镜梨状肌松解术步骤

（1）体位和入路

使用沙袋将患者置于侧卧位。触诊大转子，然后创建标准后外侧（PL）和辅助外侧入路，前者通过关节镜镜头，后者通过操作器械。

用沙袋将患者置于侧位。然后确定大转子，标记后外侧和辅助外侧入路并切开。(ALP，辅助外侧入路;GT,大转子;PL，后外侧)。

（2）滑囊切除术

通过镜头找到粗隆滑囊，并使用标准关节镜技术通过辅助入路切除滑囊，以暴露外旋肌和梨状肌。然后在内侧进行解剖以暴露坐骨神经，并用从近端和远端解剖粘连带。

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用电灼进行滑囊切除术以暴露短外旋肌和梨状肌。在内侧进行解剖以暴露坐骨神经，并用从近端和远端解剖粘连带。

（3）找到和分离梨状肌

从镜头观察，我们能通过梨状肌靠近短外旋肌的肌肉部分找到梨状肌腱。

在完整的滑囊切除术后，在短外旋肌肌肉部分的近端找到梨状肌腱。

（4）沿着坐骨神经的走形进行神经松解术

烧灼以分离梨状肌腱。然后通过镜头找到坐骨神经，在梨状肌附近走形。然后通过辅助入口使用电灼和蒸汽继续进行滑囊切除术，以完全显露近端和远端的神经。松解坐骨神经的近端和远端部分，以完整显示神经走行。

通过在近端和远端松解神经，坐骨神经已充分暴露。

进行近端神经松解术。

进行远端神经松解术。

（5）完全松解梨状肌

一旦坐骨神经的近端和远端部分完全分离，可通过辅助入口从梨状窝和大转子松解梨状肌。小心进行松解，以使肌腱在延长的位置愈合，从而减少因梨状肌综合征引起的坐骨神经卡压复发的机会。

使用电刀将梨状肌完全从梨状窝和大转子上释放出来。小心进行完全释放，以使肌腱在延长的位置愈合，以减少坐骨神经卡压复发的机会。

完成梨状肌松解。