经典病例（三十一）患者为中老年男性，起病缓慢，病史长，反复口干、多饮、多尿十多年
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：59岁男性，于2024年8月18日就诊
l 主诉：反复口干、多饮、多尿10多年。
l 现病史：患者于10多年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，在当地测血糖高，诊断”2型糖尿病”，并予”二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲”等药降糖治疗，未规律监测血糖。4年前曾我诊断“1.2型糖尿病伴有多个并发症2.2型糖尿病性周围神经病3.2型糖尿病伴有周围发症”，出院予胰岛素联合口服药物治疗。近期予“门冬胰岛素30特充22u-20u早晚射、阿卡波糖100mg tid、二甲双胍1gqd、卡格列净100mg qd”治疗，血糖控制不佳，间有心悸、出冷汗，发作时自测血糖2.4~3.0mmol/L，遂于今天来我院就诊，予收住我科进一步诊治。近期患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无气促、无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，精神可，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无明显变化。
l 既往史：无高血压、冠心病等慢性病史；生后无遗传性疾病史；否认传染性病史；预防接种史按规定。否认手术外伤史、输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。
l 其他：否认吸烟史；否认饮酒史；否认药物否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。已婚，育有1子2女。家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。
2、检查结果
l 体格检查：Bp135/78mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，未及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。腹部未触及明显包块。肠鸣音4次/分，未及血管杂音。脊柱及四肢检查正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。四肢浅感觉减退，下肢足背动脉搏动减弱。
l 实验室检查：
一般项目：血常规、肝功、肾功、心酶、甲功未见明显异常。
尿常规：尿糖3+，尿酮体（-）；尿蛋白定性试验+-
糖化血红蛋白：8.4%
C-肽测定（空腹)1.44ng/mL。C-肽测定(120分钟)2.47ng/mL。
常规心电图（十二导联）（心电图室）检查结果：窦性心律电轴左偏。
尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）微量白蛋白定量31.00mg/L↑。
l 影像学检查：胸部正位片：双肺及心膈未见明显异常。彩超：双侧颈动脉硬化性变，左侧颈动脉斑块形成，未见明显狭窄。双侧椎动脉血流未见明显异常。双侧颈内静脉血流未见明显异常。轻度脂肪肝声像，肝无明显增大或缩小，肝内暂未见明显占位病变。餐后胆囊显示不清。前列腺增大。胆管、胰腺、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱超声检查未见明显异常。双侧下肢深动脉轻度硬化性变，管腔未见明显狭窄，未见明显异常血流。
3、诊断
l 主要诊断：
2型糖尿病伴有多个并发症：慢性肾脏病，糖尿病神经病变，周围循环并发症
下肢静脉曲张
颈动脉硬化
下肢动脉粥样硬化
脂肪肝
前列腺增生
l 诊断依据：患者既往口干、多饮、多尿症状，多次测血糖及糖化血红蛋白升高，使用胰岛素及口服降糖药物治疗，尿蛋白升高、肢体麻木、彩超提升：下肢静脉曲张、颈动脉硬化、下肢动脉粥样硬化、脂肪肝、前列腺增生
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：门冬胰岛素30 20-18u早、晚餐前皮下注射、阿卡波糖100mgtid、二甲双胍1.0bid、本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
药物治疗：德谷门冬双胰岛素24-22u早、晚餐前皮下注射、二甲双胍1.0bid、达格列净10mgqd
2、随访情况
l 随访建议：监测血糖变化，空腹血糖建议控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4~10.0mmol/L，如有头晕、心悸、手抖、出汗等，立即测血糖并进食，如血糖低于3.9mmol/L，请返院调整用药。建议每周至少监测1~2次空腹血糖，1~2次餐后血糖；3~6个月复查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白变化。
l 随访检查/检验结果：2024-9-10：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖8.9mmol/L。无再出现胸闷、心悸、大汗、低血糖情况。
三、总结与思考
1、病例小结
中老年男性，起病缓慢，病史长，因反复口干、多饮、多尿10多年。既往曾我诊断“1.2型糖尿病伴有多个并发症2.2型糖尿病性周围神经病3.2型糖尿病伴有周围发症”，出院予胰岛素联合口服药物治疗。近期予“门冬胰岛素30特充22u-20u早晚射、阿卡波糖100mg tid、二甲双胍1gqd、卡格列净100mg qd”治疗，血糖控制不佳，曾有低血糖发作；无高血压、冠心病等慢性病史；体查：Bp135/78mmHg。神志清楚，呼吸平稳，心肺腹查体无特殊，双下肢无浮肿。四肢浅感觉减退，下肢足背动脉搏动减弱。糖化血红蛋白：8.4%；C-肽测定（空腹)1.44ng/mL。C-肽测定(120分钟)2.47ng/mL。尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）微量白蛋白定量31.00mg/L。
2、诊疗思考
控制血糖是糖尿病综合管理的重中之重，胰岛素仍是降糖疗效最强的药物。预混胰岛素改德谷门冬双胰岛素可大致按等剂量转换，注意低血糖情况；德谷门冬双胰岛素可有效降低HbA1c、FPG、PPG，低血糖风险小。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-19 · 浏览 604
