经典病例（三十）患者为青中年男性，因“多尿、口干、多饮20余天”入院
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：患者龙某，男，41岁，于2024年06月12日 17时42分入科
l 主诉：多尿、口干、多饮20余天
l 现病史：患者于20余天前无明显诱因出现多尿，每日尿量超过2500ml，夜尿有明显增多，夜尿约2次，伴口干、多饮，每日饮水量大于3000ml，无体重下降，起初未引起重视，上述症状无明显缓解，遂到我院就诊，测静脉空腹葡萄糖13.9mmol/L，糖化血红蛋白12.0%↑，门诊拟“糖尿病”收入我科。患者自起病以来，无视物模糊，无手足麻木，无下肢浮肿，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无间歇性跛行，无皮肤瘙痒，无皮肤破溃难愈，无意识障碍，无怕热、多汗，无性情暴躁，无肢体活动障碍，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无慢性腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便如上述。体重变化如上所述。
l 既往史：既往体健。否认“高血压病、心脏病、肾病”病史。否认有"肝炎，结核，伤寒"病史。否认食物及药物过敏史。
l 入院辅助检查：我院 尿沉渣定量：正常，尿液干化学分析：SG 1.050↑，uGLU 3+A，KET 3+A，糖化血红蛋白：HbA1C 12.0%↑，血常规(静脉血)：WBC 11.8*109/L↑，Neut# 7.24*109/L↑，Lymph# 3.78*109/L↑，Mono# 0.67*109/L↑，胰岛素：Insulin 10.20mIU/L，葡萄糖：GLU 13.9mmol/L↑，电解质七项：Na+ 135.7mmol/L↓，Cl- 98.0mmol/L↓，肝功组合：ALP 139U/L↑，2024-09-12 肾功三项：正常，2血脂四项：CHOL 7.55mmol/L↑，TRIG 4.44mmol/L↑，HDL-C 1.01mmol/L↓，LDL-C 4.60mmol/L↑。
2、检查结果
l 体格检查：体温：36.3℃，脉搏：77次/分，呼吸：20次/分，血压：126/92mmHg，BMI 23.8Kg/m2。神志清楚，无力体型，精神良好，呼吸平顺，口中无烂苹果味，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾和肾未触及肿大。双侧足背动脉搏动对称。双下肢无水肿。各生理反射正常，病理反射未引出。
l 实验室检查：入院后完善相关检查：血常规(静脉血)：RDW_SD 38.2↓，甲状腺功能(8)：正常，电解质(5)：正常，β-羟基丁酸：β-HBD 0.40mmol/L↑，乳酸测定：正常，游离脂肪酸：正常，葡萄糖（空腹）：GLU 12.2mmol/L↑，骨代谢四项：β-CTX 931.00pg/ml↑，TVitD 18.20ng/ml，血清C肽测定(空腹)：CP 2.279ng/ml，血清C肽测定(1h)：CP-1h 2.180ng/ml，血清C肽测定(2h）：CP-2h 2.291ng/ml，尿沉渣定量：正常，尿液干化学分析：SG 1.049↑，uGLU 3+A，KET 2+A，粪便常规+虫卵：性状 稀A，尿蛋白分析(随机尿)(2)：UrineCr 7767.0μmol/L↓，尿沉渣定量：正常，尿液干化学分析：uGLU 1+A，KET 1+A，尿微量白蛋白(24h)：正常，糖尿病自身抗体3项（免疫印迹法）：阴性，尿沉渣定量：阴性，急诊尿液干化学分析：uGLU 2+A。
l 影像学检查：甲状腺及颈部淋巴结彩超(含甲状旁腺)：甲状腺声像图未见明显异常。双侧甲状旁腺区声像图未见明显异常。双侧颈动脉+双侧颈静脉+椎动脉彩超： 双侧颈动脉声像图目前未见明显异常。双侧椎动脉声像图目前未见明显异常。双侧颈内静脉（可显示部分）声像图目前未见明显异常。双上、下肢动、静脉彩超(25对)：双上肢动脉超声声像图未见明显异常。双上肢静脉声像图超声探查未见明显异常。双侧股总动脉内中膜增厚。余下肢动脉超声声像图未见明显异常。双下肢静脉声像图未见明显异常。心脏彩超及其功能2项：心内结构未见明显异常。（常规）泌尿系彩超+残余尿量彩超：左肾错构瘤声像图可疑，其他肿瘤不除外。前列腺声像图未见明显异常。双侧输尿管、膀胱声像图未见明显异常。肝胆胰脾彩超：脂肪肝。胆囊结石。胰、脾声像图未见明显异常。胸部螺旋CT平扫+气道重建：1.双肺多发实性结节，建议年度CT随诊复查。2.右侧第5前肋骨质稍扭曲，考虑陈旧性改变。3.轻度脂肪肝。
l 其他检查：眼底照相检查报告：双眼视盘边界清色红，血管走行可，视网膜平伏，可见范围未见明显出血及渗出。神经电生理结果：运动和感觉神经传导速度和波幅正常范围。运动神经F波和胫神经H反射潜伏期正常范围。双光子或X线能量骨密度测定 该检查者骨密度在同龄人骨密度范围内。
3、诊断
l 主要诊断：1、2型糖尿病 2、糖尿病性酮症 3、高脂血症
l 诊断依据：1、中年男性患者，亚急性起病，有“多尿、口渴、多饮”典型糖尿病症状，门诊查空腹血糖13.9mmol/L，糖化血红蛋白12%，入院随机血糖16.3mmol/L，起病时年纪较大，无自发性酮症酸中毒，门诊查胰岛素提示胰岛素β细胞分泌功能尚可考虑诊断2型糖尿病。2、患者门诊尿液分析提示尿酮3+，可诊断。3、患者门诊血脂提示CHOL 7.55mmol/L↑，TRIG 4.44mmol/L↑，LDL-C 4.60mmol/L↑可诊断。
二、治疗与随访
1、 治疗方案
l 既往治疗方案：无
l 本次治疗方案：入院后予以胰岛素强化降糖治疗，监测患者血糖变化，随后修改降糖方案为徳谷门冬双相胰岛素早餐前20U皮下注射+二甲双胍片0.5g Tid+阿卡波糖50mg Qd（晚餐时），同时加用补液、补钙、降脂等对症支持治疗。
2、随访情况
l 随访建议
出院后1月、3月分别随访1次。
l 随访检查/检验结果
出院后第一次随访：血常规、肝功能、肾功能正常。葡萄糖（空腹）：GLU 5.9mmol/L↑，葡萄糖（2h）：GLU 8.2mmol/L↑，血清C肽测定(空腹)：CP 2.509ng/ml，血清C肽测定(2h）：CP-2h 3.891ng/ml，糖化血红蛋白8.7%。
出院后第二次随访：血常规、肝功能、肾功能正常。葡萄糖（空腹）：GLU 5.3mmol/L↑，葡萄糖（2h）：GLU 6.7mmol/L↑，血清C肽测定(空腹)：CP 2.839ng/ml，血清C肽测定(2h）：CP-2h 4.871ng/ml，糖化血红蛋白6.2%。
l 治疗调整
徳谷门冬双相胰岛素早餐前16U皮下注射+二甲双胍片0.5g Tid+阿卡波糖50mg Qd（晚餐时）
三、总结与思考
1、病例小结
1、患者男，41岁，因“多尿、口干、多饮20余天”入院。
2、青中年男性患者，亚急性起病。
3、患者于20余天前无明显诱因出现“多尿、口干、多饮”典型糖尿病症状，在我院门诊测空腹血糖13.9mmol/L，糖化血红蛋白12%，考虑诊断2型糖尿病，门诊拟“2型糖尿病”收入我科。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便次数增加，体重无明显变化。
4、既往体健。否认“高血压病、心脏病、肾病”病史。否认有"肝炎，结核，伤寒"病史。否认食物及药物过敏史。无“糖尿病”家族史。
5、体格检查：体温：36.3℃，脉搏：77次/分，呼吸：20次/分，血压：126/92mmHg，BMI 23.8Kg/m2。神志清楚，无力体型，精神良好，呼吸平顺，口中无烂苹果味，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾和肾未触及肿大。双侧足背动脉搏动对称。双下肢无水肿。各生理反射正常，病理反射未引出。
2、诊疗思考
患者初次诊断糖尿病，入院时血糖较高，随机血糖16.3mmol/L，糖化血红蛋白12%，有典型糖尿病症状。患者入院后立即予以胰岛素泵降糖治疗，血糖下降后改为徳谷门冬双相胰岛素早餐前20U皮下注射+二甲双胍片0.5g Tid+阿卡波糖50mg晚餐时嚼服。德谷门冬双胰岛素含有速效胰岛素及长效胰岛素，结构稳定，可以兼顾患者餐后及空腹血糖，且给药时间灵活，随主餐前给药即可，通过3个月的随访，患者血糖得到良好的控制，相较于多次注射，该方案患者依从性较高。对于明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可予以胰岛素强化降糖治疗，早期胰岛素治疗能明显缩短高血糖的控制时间，更快的消除高血糖的毒性，更能将血糖维持在接近正常的水平，以最大限度的改善胰岛β细胞功能和减轻胰岛素抵抗，胰岛素强化治疗对于患者减少或延缓并发症的发生、发展及提高其生活质量非常重要。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 2024-12-19 · 浏览 823
